INCONTINENCIA URINARIA (IU). PREVENCION Y TRATAMIENTO.

Para comprender los mecanismos por los cuales son eficaces las medidas preventivas y de tratamiento utilizadas para la IU es necesario el saber como funciona la vejiga. Durante la fase de llenado, la vejiga recibe, a través de los uréteres (conductos que comunican los riñones con la vejiga) y almacena la orina que se produce en los riñones. En este periodo, las paredes vesicales deben de estar relajadas, distensibles, como las paredes de un globo cuando lo inflamos. Por el contrario, la uretra (conducto de salida de la vejiga) tiene que permanecer cerrada para que no se salga la orina. Durante la fase de vaciado sucede todo lo contrario: Las paredes vesicales se contraen y las de la uretra se abren, lo cual permite la micción. Pues bien, la IU se produce cuando la presión de la vejiga es mayor que la de la uretra y esta no puede evitar el escape o cuando la capacidad de cierre uretral está disminuida. Esto es lo que debemos de corregir: Disminuir la presión intravesical relajando sus paredes o fortalecer el cierre uretral.

PREVENCION.

Conociendo los factores de riesgo, que ya expuse en el artículo anterior, y actuando sobre ellos podremos prevenir, en parte, la IU.

Existen factores tales como: La genética, la edad, el sexo,  la raza o la cirugía pélvica radical (realizada para el algunos cánceres) sobre los que no podremos actuar; su relación con la IU no es modificable; pero si existen otros que  podemos evitar y disminuir las posibilidades de padecer una IU. Estos son: La obesidad, el embarazo, el parto, los esfuerzos, el tabaquismo, el consumo excesivo de cafeína o de líquidos.

A modo de resumen  os expongo las siguientes RECOMENDACIONES:

• Las que tengáis un sobrepeso, debéis de adelgazar y conseguir un peso adecuado.
• No debéis de fumar. El tabaco es muy perjudicial para todo, incluso para la IU. Si bien puede no tener un efecto directo, si lo tiene a través de la tos que produce y su aumento de la presión intraabdominal.
• Evitar el consumo excesivo de cafeína. Es un irritante de las paredes vesicales.
• No beber más de 2 litros de líquidos al día, sobre todo después de las 6 de la tarde.
• Evitar los grandes esfuerzos que aumenten la presión intraabdominal (mover las macetas, venir cargada del mercado, estreñimiento, etc.) que pueden favorecer el prolapso de órganos genitales y secundariamente la IU.
• Realizar ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico durante el embarazo.
• Evitar, si es posible, los partos prolongados, especialmente el expulsivo. u operatorios (Episiotomías, vacuoextracción, fórceps, etc.). Todo ello depende, como es lógico, del Obstetra.
• Realizar ejercicios de fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico en el postparto.
• Mejorar la movilidad y el estado cognitivo de las personas que la tienen reducida.
• Tratar correctamente y evitar las infecciones urinarias de repetición.
• No producir lesiones, durante las intervenciones quirúrgicas, que puedan favorecer la IU. Cuestión que depende del operador y de la operación realizada.
• Por la predisposición genética a padecer de IU, todas estas recomendaciones resultan más necesarias en mujeres con antecedentes familiares de IU.

                                                               TRATAMIENTO.

Dado que existen varios tipos de IU, con diferentes causas, son  varios los tratamientos  que debemos de utilizar. Los principales son: Conservador, Farmacológico y Quirúrgico.

TRATAMIENTOS CONSERVADORES. Son las medidas (no medicamentos ni cirugía) que podemos aplicar para mejorar la IU. Las principales son.

• Pérdida de peso.
• Dejar de fumar.
• Reducir la actividad física exagerada. Si está relacionada con la IU.
• Disminuir la ingesta de café, alcohol, te o bebidas carbonatadas. si estuviesen relacionados con la IU.
• Reeducación vesical. Se analiza el Diario Miccional y se orina a unas horas preestablecidas, no cuando se tenga el primer deseo miccional. Atrasando la micción de 15 a 30 minutos por semana.
• Rehabilitación del suelo pélvico mediante la realización de ejercicios que fortalecen la musculatura del mismo. Los más recomendados son los “Ejercicios de Kegel”. Tanto estos como la reeducación vesical deben de der realizados bajo la supervisión de un Fisioterapeuta especializado en el tema. Con su control se consiguen mejores resultados. Por este motivo omito su explicación.                                 
• Utilización de Conos Vaginales o de Bolas Chinas. Son unos objetos de diferentes tamaños y pesos que se introducen y deben de permanecer en la vagina con el fin de fortalecer la musculatura. También es conveniente utilizarlos bajo control.                              

 

La Electroestimulación vaginal y la Estimulación del Nervio Tibial Posterior pudieran ser útiles en algunos casos de Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU) en los que hubiesen fracasado, o estén contraindicados, otros tratamientos.

La aplicación vaginal se Laser de Co2 fraccionado, en la actualidad, está demostrando su eficacia como tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE) leve o moderada.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: El funcionamiento (llenado y vaciado) de la vejiga y de la uretra está regulado por el sistema nervioso central (cerebro) y  el sistema periférico (las conexiones nerviosas que existen entre el cerebro y la vejiga). Disponemos de varios  medicamentos que, actuando sobre estos sistemas,  pueden corregir las alteraciones que existan en el funcionamiento de la vejiga – uretra, y solucionar los diferentes tipos de IU.

La Duloxetina,  por su capacidad para fortalecer la musculatura del cierre de la uretra es el fármaco más utilizado en  la IUE.  La Tolterodina, Solifenacina y el Mirabegron, por su efecto relajante sobre la musculatura de las paredes vesicales, están indicados en la IUU. Las contraindicaciones, efectos secundarios y tardanza en hacer su efecto beneficioso, hacen que, frecuentemente, estos tratamientos sean abandonados precozmente; lo que es un grave error. A veces, hay que esperar varios meses, hasta notar la mejoría.

Los estrógenos locales, muy utilizados en la Atrofia Urogenital, pueden mejorar la IUU no la IUE.

Existen otros fármacos que podrán ser recomendados por los especialistas que os atiendan.

TRATAMIENTO QUIRURGICO. Este tratamiento está indicado especialmente en la IUE. Dado que este tipo de incontinencia, la mayoría de las veces, se debe a un descenso de la uretra durante los esfuerzos (tos, estornudos, levantamientos de peso, saltos, etc.) y que durante este descenso los mecanismos de cierre de la uretra se ven alterados y no son capaces de evitar la salida de orina, las diferentes técnicas quirúrgicas lo que pretenden es impedir este descenso. La suspensión suburetral es la operación más utilizada. Consiste en la colocación de una estrecha banda de una malla de prolipropileno debajo de la uretra y con salidas a nivel de las ingles o el pubis, de tal manera que forma como una hamaca  que impide el descenso uretral durante los esfuerzos y permite el correcto funcionamiento de los mecanismos de cierre de la uretra.

Existen otras operaciones, tanto para la IUE como para otros tipos de incontinencias que vuestros médicos  os las podrán indicar según su criterio.

MATERIALES ABSORVENTES. Cuando fracasan los diferentes tratamientos y persiste la IU,  con el fin de mejorar la calidad de vida de las pacientes, resulta necesaria la utilización de compresas, pañales, bragas, ropa interior reutilizable o protectores de cama, que se presentan en diferentes formas, tamaños y otras características con las que se adatan al estado de la paciente.

Dr. Francisco Valdivieso.

DEFINICIÓN. La incontinencia urinaria se define como: “La manifestación o percepción, por parte del paciente, de un escape involuntario de orina”.

TIPOS. Existen varios tipos de IU. Los principales son:

• Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE): Cuando el escape se produce al realizar un esfuerzo (tos, estornudo, ejercicio físico, etc.)
• Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU). Si la perdida de orina va acompañada o precedida de un deseo fuerte y urgente de orinar. En este apartado precisa una mención especial la llamada Vejiga Hiperactiva (VH) que consiste en “la aparición, frecuentemente, de la necesidad imperiosa de orinar, aunque sea de noche, se acompañe o no de IU, y cuando no esté provocada por una patología orgánica local (tumores, infecciones, etc.)”.
• Incontinencia Urinaria mixta (IUM). En este caso, la pérdida de orina se produce tanto con el esfuerzo, como con la urgencia.

• Existen otros tipos de IU, tales como: La postural, nocturna, continua, de la risa, el coito o durante el embarazo y postparto, que quedan definidas por sí mismas.

FRECUENCIA. La IU es el triple de frecuente en la mujer que en el hombre y aumenta, principalmente, con la edad, de tal manera que, si bien a los 25 años solo la padecen el 5% de las mujeres, este porcentaje va en aumento hasta alcanzar más del 50% en mujeres mayores de 65 años.

FACTORES DE RIESGO. Entre ellos podemos destacar:

• La edad. La IU se incrementa con la edad, alcanzando un máximo entre los 50 y 60 años. A partir de los 60 años la IUE disminuye y la IUU o la IUM aumentan.
• El embarazo. Un 25% de las mujeres embarazadas pueden presentar IU, que va disminuyendo en el puerperio, aunque las que la presentan tienen más posibilidades de padecerla posteriormente.
• El parto. Sobre todo si es vaginal y operatorio (vacuoextracción, fórceps, etc.)
• La obesidad. Es un evidente factor de riesgo. Más si se acompaña de Diabetes.
• Deterioros funcionales o cognitivos. Las limitaciones de la movilidad y deficiencias mentales aumentan el riesgo de padecer IU.
• La genética. La transmisión familiar es posible.
• Otras situaciones tales como: La menopausia, el tabaquismo, las infecciones urinarias de repetición, la cirugía urogenital previa o por rebosamiento, que aunque aparentemente puedan estar relacionados con la IU, no está fehacientemente demostrada su influencia.

No obstante, cada uno de los tipos de IU puede tener unos factores de riesgo más específicos; pero que no puedo detallar.

GRAVEDAD Y CALIDAD DE VIDA. La gravedad de la IU, independientemente del tipo que sea, viene determinada por el Índice de severidad en el que se distinguen tres categorías:

• Leve: Cuando solo se pierden unas gotas de orina al mes.
• Moderada: Si la perdida de estas gotas se produce diariamente
• Grave. Cuando se pierden grandes cantidades de orina, al menos una vez a la semana.

 CALIDAD DE VIDA: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad de  vida relacionada con la salud, algo así, como: “La percepción del individuo sobre su salud física y mental (como se siente) dentro del entorno donde vive, y que le permita desarrollarse y alcanzar sus metas”. Tan importante o más que valorar el grado de gravedad de la IU, puede resultar el conocer el cuanto afecta, a la calidad de vida de la paciente, cuanto le repercute sobre su actividad diaria, su trabajo, ejercicio, relaciones sociales, etc. Puede ser que una IU leve, afecte más a la calidad de vida de una mujer, que una IU moderada o grave a otra.

Para valorar la gravedad o la repercusión de la IU sobre la calidad de vida, nos apoyamos, fundamentalmente, en la Historia Clínica (lo que le preguntamos y nos cuenta la paciente) así como en diferentes Cuestionarios, con numerosas preguntas y respuestas, que nos acercan a una valoración correcta.  Ambos  se complementan.

DIAGNOSTICO. Resulta obvio que: “Se necesita un diagnóstico correcto para poder aplicar el tratamiento adecuado”. Como habéis leído al principio, existen varios tipos de IU, con etiologías, repercusiones y, por tanto,  con tratamientos diferentes. No son todas iguales ni se tratan de la misma manera.

El diagnostico se basa en tres pilares fundamentales: La Historia Clínica, la Exploración y las Pruebas Complementarias. Vosotras sois protagonistas, principalmente, durante  la Historia Clínica (anamnesis, lo que nos contáis, como lo hacéis y como respondéis a nuestras preguntas) por esto, a ella, le dedicaré la explicación más detallada.

Cuando al médico de cabecera, al urólogo o al ginecólogo les consultáis por padecer de IU debéis de explicarle: En relación con qué os aparece, que la desencadena, con qué frecuencia o intensidad, desde cuando la padecéis, que medicación tomáis, que hacéis para evitarla, que deseáis. Toda esta información la podéis anotar en el llamado Diario Miccional. Un documento que se os puede proporcionar en la consulta o descargar desde internet, y en el podréis anotar todo lo relacionado con la micción. Si durante la anamnesis obtenemos una buena información ya podremos hacer un diagnóstico correcto y corroborarlo con una exploración clínica básica. En los casos de IUM, complejos, que resulte difícil un diagnóstico exacto o hayan fracasado los primeros tratamientos, deberéis acudir a unidades especializadas donde os realizaran estudios más completos, incluidas las Pruebas Urodinámicas.

Dr. Francisco Valdivieso.    www.drfranciscovaldivieso.com

 

ANTICONCEPCION HORMONAL CON SOLO GESTAGENOS. (INTRAUTERINA)

DIUS: MIRENA Y JAYDESS.

En la actualidad disponemos de dos modelos de DIUs para la anticoncepción hormonal por vía intrauterina: Mirena y Jaydess. Ambos comparten los mecanismos de acción, las indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios; existiendo algunas diferencias en su tamaño, composición y duración.

El DIU Mirena consiste en un dispositivo en forma de T, parecido a los DIUs de cobre, de 32 mm de ancho y los mismos de alto. Sus excipientes son: Elastómero de polidimetilsiloxano, sílice coloidal anhidra, polietileno, sulfato de bario y oxido de hierro. Como preparado hormonal (principio activo) en el brazo central lleva 52 mg de Levonorgestrel, el mismo gestágeno que algunas píldoras y que el Implanon. De esta hormona, cada día, se libera una pequeña cantidad (20 microgr) que pasan a la sangre y resultan suficientes para cumplir con su función anticonceptiva y producir los mínimos efectos secundarios. Su duración es de 5 años.

El DIU Jaydess tiene la misma forma pero es un poco más pequeño, 28 mm de ancho, por 30 mm de largo. Lleva los mismos excipientes que el Mirena y además un anillo de plata que sirve para su localización ecográfica. Como preparado hormonal también lleva el Levonorgestrel, pero solo 13,5 mg  del cual se  liberan, diariamente, 10 microgr; alcanzándose,  en sangre, una concentración hormonal inferior a la de los Anticonceptivos  Hormonales Combinados, por cualquiera de sus vías de administración. Su duración es de 3 años.

Los mecanismos por los cuales impiden el embarazo son:

• Espesan el moco cervical e impiden el paso de los espermatozoides hacia el útero.
• Inhiben la motilidad y funcionalidad de los espermatozoides en el útero y en las trompas.
• Inhiben la proliferación de la mucosa endometrial.

En la mayoría de las mujeres no evitan la ovulación.

Las contraindicaciones comunes a ambos DIUs son: El embarazo, procesos infecciosos a cualquier nivel del tracto genital, displasias cervicales, cáncer uterino o de mama, deformaciones de la cavidad uterina que dificulten su implantación, ya sea por anomalías congénitas o por miomas, enfermedades hepáticas agudas, tumores hepáticos y alergia a algunos de los componentes.

La reacción adversa más frecuente es la alteración del sangrado menstrual que, si bien al principio suele ser duradero y frecuente, con el paso del tiempo se convierte en escaso, infrecuente o incluso ausente.

Este método anticonceptivo está indicado principalmente en mujeres que presenten alguna contraindicación o efecto adverso a los estrógenos, que sean olvidadizas o no deseen la toma diaria de una píldora, que tengan menstruaciones muy abundantes, que deseen mantener su ovulación y acepten el sangrado menstrual  irregular. Por lo general, el Mirena estaría indicado en mujeres adultas con menstruaciones abundantes y duraderas, que, a veces le provocan anemia, y el Jaydess en jóvenes que desean mantener su ciclo hormonal.

Dr. Francisco Valdivieso.

MENOPAUSIA.

Complaciendo algunas solicitudes y dado el interés que ha suscitado el tema, voy a analizar más detenidamente algunas cuestiones relacionadas con la MENOPAUSIA.

ATROFIA VULVOVAGINAL

El estado de la vagina y, en general, de la plataforma urogenital está íntimamente relacionado con los niveles de una de las principales hormonas femeninas: Los estrógenos. De tal manera, que durante el  periodo fértil (desde la menarquia hasta la menopausia) en el que los niveles de estrógenos están elevados, las características de esta región son muy diferentes a las existentes durante la infancia y la menopausia, etapas en las que estos niveles son muy bajos. Tres son las características de esta zona que dependen de los estrógenos:

– El grosor de la mucosa vulvovaginal. Durante el periodo fértil de la mujer la pared interna de la vagina es una gruesa capa mucosa, con pliegues y rugosidades, bien inervada y vascularizada, elástica y a la vez eréctil; cualidades que favorecen la satisfacción sexual.

– La cantidad de secreciones. La secreción vaginal procedente del moco cervical y la descamación de las paredes vaginales es abundante y sirve como nutriente de la microbiota autóctona y, especialmente, como lubricante en las relaciones sexuales.

– la composición de la microbiota  autóctona vaginal (gérmenes saprofitos que habitan en ella). La microbiota autóctona, sobre todo los Lactobacilos, defienden a la vagina de ser colonizada e infectada por otros gérmenes patógenos.

Existen varias situaciones en las que los niveles estrogénicos están disminuidos, tales como: la infancia, en el postparto, la lactancia o cuando se toman medicamentos antiestrogénicos; pero estos son periodos temporales y reversibles. Es durante LA MENOPAUSIA cuando el déficit estrogénico es permanente y progresivo por lo que adquiere su verdadera importancia. En esta etapa la mucosa vaginal pierde capas y se adelgaza, se transforma en lisa, pierde vascularización, las terminaciones nerviosas están más superficiales y aumenta la sensibilidad, disminuye, casi hasta desaparecer,  la secreción vaginal, cambia el pH vaginal (se alcaliniza) lo que provoca una disminución de las defensas y favorece las infecciones.

Figura tomada de la Menoguía: Salud Vaginal. (Asociación Española para el Estudio de la Menopausia)

SINTOMATOLOGIA. Estos cambios conducen a la aparición de síntomas tales como: Sensación de sequedad, irritación, escozor, ardor, picor, disuria (dolor en la micción) polaquiuria (micciones frecuentes) incontinencia urinaria, infecciones urinarias de repetición y, sobre todo: dispareunia (dolor en las relaciones sexuales). Casi el 50% de las mujeres presentan esta sintomatología; pero, lamentablemente, solo una de cada 4 o 5 consultan por ello.

TRATAMIENTO. En primer lugar debéis de tener en cuenta que el tabaco, la obesidad y el ejercicio físico exagerado son  factores que favorecen y empeoran la atrofia vaginal, por lo que es conveniente dejar de fumar  mantener un peso adecuado y realizar ejercicio físico moderado, no agotador. El mantenimiento de una actividad sexual regular y, en su caso, la masturbación, disminuye la sintomatología, mantiene la elasticidad y la secreción y evita la estenosis vaginal. Para tratar la sintomatología y mejorar la calidad de la actividad sexual es recomendable el seguir la siguiente secuencia:

• Empezar utilizando hidratantes vaginales. Al principio es conveniente mantener la aplicación diaria durante dos semanas para continuar, al menos, 2 veces por semana.
• Si fuese necesario, con los hidratantes o cualquier otro tratamiento, se puede combinar la aplicación, en ambos, durante el coito, de una crema lubricante.
• Si no se produce mejoría o, tras ella, reaparece la sintomatología, debéis de utilizar la aplicación tópica (local) de preparados que en forma de óvulos, cremas o anillo vaginal llevan en su composición hormonas, principalmente estriol, estradiol o promestrieno. Hay que tener paciencia ya que la mejoría puede tardar un cierto tiempo y tener presente que cuando se interrumpe el tratamiento, la sintomatología reaparece.
• Los fitoestrógenos (productos derivados de la soja o el trébol rojo) utilizados para los sofocos, bochornos, etc. Por vía tópica y por su efecto estrógénico, pueden tener un efecto beneficioso sobre la atrofia vaginal.
• En los casos en los que la atrofia vulvovaginal se acompañe de severa sintomatología vasomotora (bochornos, sofocos, calorás, etc.) debemos de contemplar la posibilidad de instaurar Tratamiento Hormonal Sustitutivo (THS).
• Los dilatadores vaginales progresivos pueden ser utilizados en caso de necesidad.
• En los últimos años se está imponiendo la aplicación, en vagina y vulva, del Laser de CO2 fraccionado. Tanto los ginecólogos que lo utilizan como las mujeres que lo reciben hablan de los excelentes resultados que se consiguen. Los principales inconvenientes son: el precio y la necesidad de aplicar dosis de mantenimiento cada 1-2 años.
• Los ejercicios de Kegel, útiles para prevenir el prolapso genital refuerzan la musculatura vaginal y mejoran la dispareunia.
• Algunas de vosotras habréis padecido un cáncer hormonodependiente, principalmente el de mama o endometrio. En estos casos como tratamiento hormonal local podréis utilizar la crema de promestrieno.
• Los lavados vaginales (2 veces al día durante 10 días) con preparados que contengan aceites naturales de tomillo, salvia o árbol del té y las aplicaciones locales (durante 5-10 días, tras la menstruación) de probióticos, después y como complementos de los tratamientos específicos, sirven para prevenir las infecciones vaginales de repetición. No cabe duda de que las relaciones sexuales, en esta etapa, no están condicionadas solo por la atrofia vulvovaginal. Existen otros muchos factores, generales y de pareja que analizaré en otra ocasión.

Dr. Francisco Valdivieso.

 

                                   ¡MALDITOS HONGOS!: MICOSIS VULVOVAGINAL

Ahora que ha llegado el verano debéis de estar  en alerta y preparadas. Muy probablemente presentéis alguna infección vulvovaginal por hongos (micosis). Sobre todo, si acudís a las piscinas o a la playa, estáis embarazadas, sois diabéticas, tomáis antibióticos o corticoides, realizáis tratamientos hormonales u otras circunstancias.

Los hongos son unos gérmenes que están presentes en cualquier parte de nuestro cuerpo, especialmente en los genitales, el intestino, la boca o repliegues de la piel. Habitualmente conviven pacíficamente con nosotros, sin provocar enfermedad sintomática, guardando un equilibrio entre nuestras defensas y su agresividad (son saprofitos); pero en determinadas circunstancias en las que este equilibrio se rompe, ya sea por disminución de nuestras defensas o por el aumento de su número o virulencia (agresividad), se convierten en patógenos y provocan la enfermedad. Más del 30% de las mujeres son portadoras crónicas sanas, más del 80% padecerán, en alguna ocasión, la vulvovaginitis micótica, en el 50%, la infección será recurrente y en el 5%, está infección se cronificará.

Existen más de 200 tipos de hongos, aunque en el 90 % de los casos la vulvovaginitis micótica está provocada por él Cándida Álbicans. Por eso la conocemos también como candidiasis.

FACTORES QUE LA FAVORECEN. Es importantísimo conocer cuales son los factores que favorecen la aparición de estas infecciones, con el fin de poder poner los medios necesarios para evitarlas, estos son:

• LA HUMEDAD. Al permanecer mojada en las piscinas (agua clorada) o en la playa. Por este mecanismo también lo favorecen el uso de prendas apretadas (pantalones) tejidos sintéticos, salvaslips o el estar mucho tiempo sentadas.
• EL EMBARAZO o LOS TRATAMIENTOS HORMONALES (anticonceptivos o en la menopausia). Facilitan la colonización de la vagina por estos gérmenes así como su proliferación en un ambiente acido (Ph bajo).
• LA TOMA DE ANTIBIÓTICOS O CORTICOIDES. Disminuyen nuestras defensas y favorecen las micosis.
• LA DIABETES (sobre todo mal controlada). Es causa de micosis en piel y genitales.
• LAS DEFICIENCIAS EN EL SISTEMA INMUNITARIO (enfermedades, embarazo, quimioterapia, estrés, etc.). Son causas muy frecuentes de estas infecciones.
• HIPERSENSIBILIDAD o ALERGIA personal a los hongos.
• RELACIONES SEXUALES. Aunque no debemos de considerar a la micosis como una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS) ya que puede existir en ausencia de relación sexual, si se transmite por esta vía. También se transmite fácilmente con el sexo oral.
• LAVADOS VAGINALES. Los productos ácidos que se utilizan con la intención de desinfectar, lo que provocan es un cambio del ambiente vaginal que favorece las micosis.
• RESERVORIO INTESTINAL. No parece que sea importante, pero debemos de aceptar esta posibilidad.
• TRATAMIENTOS INADECUADOS. Frecuentemente os autodiagnosticáis de micosis y os automedicáis recurriendo a la crema que: recetada por el médico o suministrada por un familiar o vecina, en otra ocasión os fue muy bien. Mejoráis de la sintomatología; pero queda la infección a medio curar y acaba recidivando, y, lo que es peor, cronificandose.
• NO TRATAR A LA PAREJA. Aunque una única o esporádica micosis leve se puede curar tratando solo a la mujer, yo prefiero tratar siempre, también, a la pareja.

DIAGNOSTICO: Los principales síntomas que producen esta infección son: Prurito (picor), escozor-quemazón en la vulva y tras la micción, enrojecimiento vulvar y flujo abundante, blanquecino y grumoso (como requesón). En ocasiones  falta alguno de ellos y se manifiesta con sequedad y dispareunia.  En el hombre, frecuentemente, es asintomática: “yo no me noto nada”; motivo por el que no realizan tratamiento. Puede aparecer un eczema en el prepucio y glande acompañado de leve picor. Con esta sintomatología el diagnóstico es muy fácil, motivo por el cual os autodiagnosticáis, automedicáis, recidiváis y cronificáis.

                     

Para identificar al Cándida Álbicans no se necesitan frotis, cultivos ni citologías. Basta con mirar al microscopio una gota de flujo junto a una de suero y se ven fácilmente las imágenes en cañas de bambú o esporas de estos gérmenes. Yo se los suelo enseñar a mis pacientes.

                                             

TRATAMIENTO: Aunque una micosis vulvovaginal leve, aislada o esporádica se puede curar con un antimicótico utilizado localmente en una dosis única y alta, sin tratar a la pareja, yo soy partidario de los tratamientos locales internos (vaginales) y externos (vulvares) con una duración mínima de 3 a 5 días, acompañados de lavados externos con agua bicarbonatada, para aumentar el Ph y dificultar la proliferación micótica, y tratando siempre a la pareja con una crema, durante, al menos, 7 días. Las micosis son más difíciles de quitar en el hombre que en la mujer. En los casos recidivantes o cronificados los tratamientos locales deben de ser más duraderos y cambiando de antimicótico. Debemos de combinarlos con tratamientos orales. En ocasiones se necesita identificar al hongo mediante un cultivo, por si fuese diferente al Cándida Álbicans.

PREVENCION: Es mejor prevenir que curar. Analizando todos los factores de riesgo expuestos anteriormente podréis intervenir sobre ellos y evitar muchas micosis vulvovaginales. Vuestros ginecólogos os habrán recomendado tratamientos con probióticos o incluso con yogurt. Se pretende con ello aportar Lactobacilos, como defensas frente a las infecciones y favorecer la regeneración de la mucosa vaginal deteriorada por la infección. Son útiles en cualquiera de sus modalidades, pero no debemos de olvidar que los hongos viven cómodamente con el mismo pH que nuestras propias defensas, por lo que la infección depende más de ellos que de la existencia de defensas. En última instancia se puede recurrir a tratamientos preventivos con altas y cortas dosis de antimicóticos locales y orales, aplicados durante 6 meses, tras la menstruación, y combinados con los probióticos. No es ningún disparate el recomendar la extirpación de la piel del prepucio (operar de fimosis) a las parejas de estas mujeres que lo necesiten, con el fin de eliminar el reservorio de hongos que pudiera haber en el surco balano-prepucial. A pesar de todo siempre persistirán micosis vulvovaginales recidivantes que desaparecen cuando cambian las circunstancias que rodean a la mujer.

Dr. Francisco Valdivieso.

ANTICONCEPCION DE URGENCIA

Se considera como Anticoncepción de Urgencia (AU) a aquella actuación excepcional (utilizando un fármaco o colocando un dispositivo intrauterino, DIU) con la que se pretende evitar un embarazo,  tan pronto como sea posible, después de un coito no protegido.

Aunque existen otros métodos, en España, solo están autorizados la colocación de un DIU y la mal llamada “Píldora del día siguiente” ya que erróneamente  puede interpretarse como que se debe de tomar el día después del coito desprotegido o “Píldora Postcoital”, término también erróneo ya que permite suponer que puede utilizarse después de cualquier coito.

La AU está indicada en los casos de: Violación, tras un coito inesperado no protegido, si se ha producido una rotura o desplazamiento del preservativo, si no se ha realizado correctamente la anticoncepción hormonal ( píldora, parche o anillo vaginal) cuando  se ha eyaculado antes de la retirada, si no se ha calculado correctamente el periodo fértil o cuando la mujer lo solicite, pero no debe de ser utilizada, como lamentablemente se está haciendo, como un método anticonceptivo tras un coito premeditadamente desprotegido.

Actualmente, en España, hay comercializados tres productos como “Píldoras hormonales para la AU”: Norlevo, Postinor y ellaOne. Los dos primeros contienen 1.500 microgramos de Levonorgestrel,  en el comprimido, y el ellaOne 30 miligramos de Acetato de Ulipristal. Desde el día 28 de septiembre del 2009 la ley permite adquirir el Norlevo y el Postinor, en cualquier farmacia, sin receta médica, sin control médico previo y aunque se sea menor de edad. Para adquirir el ellaOne se necesita receta médica.

Para una utilización correcta el comprimido de cada uno de estos preparados se debe de tomar lo más pronto posible después del coito ya que su eficacia disminuye según pase el tiempo. El Norlevo y el Postinor, tomados dentro de las primeras 24 horas tienen una eficacia  del 95 %,  entre las 24 y 48 horas su eficacia disminuye al 85 %, y entre las 48 y 72 horas baja al 58 %, después ya no son efectivos. El ellaOne también debe de tomarse lo más pronto posible.  Durante las primeras 72 horas tiene una eficacia similar a los dos anteriores; pero la mantiene hasta en un 65% a los 5 días después del coito.

Estos medicamentos se pueden tomar en cualquier día del ciclo, a cualquier hora, con o sin alimentos y si se vomitan antes de las 3 horas se debe de repetir la toma con un antiemético. La mayoría de las veces la menstruación baja cuando corresponde pero se puede adelantar o atrasar unas días. Si se retrasa más de 7 días debe de hacerse un test de gestación

Las reacciones adversas más frecuentes y comunes a los tres preparados son: Nauseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, cefaleas, mareos, cambios del estado de ánimo y tensión mamaria. El ellaOne puede favorecer la aparición de infecciones en el aparato respiratorio, urinario, ocular o genital. Cuando se toman frecuentemente o varias veces en el mismo ciclo el método resulta menos eficaz y aparecen más reacciones adversas. Solo está contraindicada en el embarazo, aunque debe de tomarse con precaución en casos de hepatopatías o alteraciones cardiovasculares.

La AU está considerada como un método eficaz, muy seguro y con unos mínimos riesgos para la salud de las mujeres adultas o adolescentes, lo que permite incluirla en el listado de los medicamentos esenciales que pueden ser dispensados libremente, pretendiendo con ello reducir el número de embarazos no deseados y de interrupciones voluntarias  (IVE) de los mismos. Mucho más importante que la libertad absoluta para su adquisición y la permitida arbitrariedad para tomarla, es la práctica de una relación sexual segura y responsable que haga innecesaria su administración.

El mecanismo de acción depende del momento del ciclo en el que se tomen estos medicamentos. Cuando la toma se realiza antes de la ovulación, el embarazo se evita porque se inhibe o retrasa esta ovulación, pero cuando se toma después de haber ovulado y ya se ha producido la fecundación, no cabe duda de que actuarían, sobre todo el ellaOne, dificultando el traslado del ovulo fecundado por la trompa  e impidiendo la implantación de este en el útero, a los 6-7 días después de la fecundación, lo que  puede ser considerado, en este caso, como un mecanismo abortivo. Los que opinan que este mecanismo no es abortivo se basan en la afirmación de que el embarazo empieza cuando el ovulo fecundado ya está implantado en el útero. No existe ningún tratado de Obstetricia antiguo ni moderno en el que se considere la implantación como el momento del inicio del embarazo. Siempre hemos empezado a contar el tiempo de embarazo desde la fecundación. De cualquier forma, lo importante no es discutir sobre cuando empieza el embarazo, lo esencial es reconocer que desde la fecundación existe un “ser vivo humano” y que existe la posibilidad de que, fundamentalmente el ellaOne,  pueda impedir su desarrollo.

El DIU de alta carga de cobre, aunque aceptado, es muy poco utilizado como AU. Se puede implantar hasta las 120 horas después del coito desprotegido, con una eficacia del 99%. Si su colocación es inmediata al coito el embarazo se impediría por la capacidad espermicida (muerte de los espermatozoides) del cobre, pero si ya se ha producido la fecundación actuaría impidiendo la implantación del ovulo fecundado. No debe de ser utilizado en las adolescentes.

La Conferencia de Consenso de la Sociedad Española de Contracepción informa de que la utilización de la AU no ha provocado un cambio en el uso de la anticoncepción habitual ni un aumento de las infecciones de transmisión sexual (ITS), afirmación que puede ponerse en duda o, al menos, en cuarentena, ya que venimos observando como algunas adolescentes tienen relaciones sexuales sin protección y sin miedo al embarazo con la tranquilidad que les da el tener a su disposición la AU.

La práctica de unas relaciones sexuales responsables y la utilización de métodos anticonceptivos adecuados, reduciría la utilización de una AU solo a los casos en los involuntariamente se produzca un fallo del método utilizado.

Dr. Francisco Valdivieso.

 

ANTICONCEPCION HORMONAL PROLONGADA (AHP): SEASONIQUE.

Cuando en la década de 1950 a 1960 se comercializó la AHP, por vía oral, lo hizo en un formato de 21 días de tratamiento y siete de descanso, seguida de la misma pauta durante el tiempo que se deseara seguir con este método anticonceptivo. Se pretendía evitar el embarazo manteniendo el ciclo menstrual normal de cada 28 días. Por aquellos entonces, la inmensa mayoría de las mujeres preferían tener menstruaciones regulares. Tengamos en cuenta que, frecuentemente, instauramos tratamientos hormonales anticonceptivos con la intención de regular el ciclo, aunque no se precise su efecto anticonceptivo. Lo mismo sucedió cuando aparecieron otras vías de administración de la anticoncepción hormonal tales como: El anillo vaginal, el parche o la vía intramuscular mensual.

El ciclo menstrual mensual, a lo largo de la historia y en diferentes comunidades, no se ha mantenido siempre igual. En la antigüedad, y actualmente en algunas poblaciones que se dedican, principalmente, a la agricultura y a la caza, las mujeres tiene 3 veces menos menstruaciones, a lo largo de su vida, que la mujer actual del mundo desarrollado. Hace unas décadas, cuando las mujeres modernas iniciaban las menstruaciones a una edad un poco más tardía (14-16 años) tenían pronto el primer embarazo, prolongaban la lactancia y tenían más hijos, su número de menstruaciones era mucho menor que el de las actuales; que inician las menstruaciones a los 12 años, tienen el primer y frecuentemente único hijo después de los 30, no lactan, y además, tienen más tarde la menopausia. Estas circunstancias hacen que, ahora, las mujeres tengan, a lo largo de su vida reproductiva, un mayor número de menstruaciones.

Debemos de preguntarnos: ¿Se puede o debe de mantener el mito de que la menstruación mensual es beneficiosa o necesaria para mantener la salud de la mujer? La respuesta es NO. Si bien, en diversas circunstancias procuramos regular el ciclo alterado que presentan algunas mujeres, con el fin de evitar el perjuicio que les pueden acarrear los desequilibrios hormonales,  si distanciamos el intervalo inter-menstrual con tratamientos hormonales no perjudicamos, si no, posiblemente, todo lo contrario, a la mujer. El aumento del número de ciclos menstruales que presentan las mujeres occidentales, pudiera estar en relación con el aumento de canceres en los órganos reproductivos de la mujer. El efecto beneficioso de la AHP sobre la endometriosis, la dismenorrea o sobre toda la sintomatología peri-menstrual, está sobradamente reconocido.

Si bien en el 2008, el Dr. Sánchez Borrego presentó los resultados de una encuesta que ponían de manifiesto el que solo el 24.5% de las españolas aceptaba suprimir la menstruación con un método hormonal anticonceptivo prolongado; en el 2016, él estudio ISY, realizado con 2883 mujeres de varios países europeos, entre ellos España, descubrió que: actualmente, más del 55 % de las españolas prefieren tener las menstruaciones cada tres meses en vez de cada mes. Los principales motivos (no médicos) de este cambio de actitud y preferencia son: los deseos de que la menstruación no afecte a la vida sexual, social, deportiva o laboral.

Aunque la prolongación, durante unos días, de la toma de la píldora, de la permanencia del anillo vaginal o del parche transdérmico, con el fin de atrasar una inoportuna menstruación, así como la anticoncepción hormonal con solo gestágenos a través de la minipíldora, el implante subdérmico o los DIUS Mirena y Jaydess, se puedan considerar como una forma de AHP, la primera pauta diseñada específicamente como una AHP, se empezó a utilizar en Estados Unidos en el año 2003. En un principio consistía en la administración durante 91 día de unos comprimidos, de los cuales 84 eran acticos (tenían contenido hormonal) y los 7 últimos eran placebo, lo que permitía el tener menstruaciones cada 3 meses, 4 al año. En el 2006 y con el fin de minimizar los síntomas adversos que podían presentarse durante el periodo de 7 días libre de hormonas y de disminuir el ya escasísimo riesgo de una hipotética ovulación y consecuente embarazo durante esos días sin hormonas, la pauta se modificó añadiéndole una baja dosis de estrógenos a los últimos 7 comprimidos. Así nació el producto autorizado en España para la ANTICONCEPCION HORMONAL PROLONGADA: SEASONIQUE.

Seasonique se presenta en un envase de 91 comprimidos, 84 de color rosa que contienen, cada uno, 150 microgramos de Levonorgestel y 30 microgramos de Etiniestradiol y 7 comprimidos de color blanco que cada uno contiene 10 microgramos de Etinilestradiol. Su forma de administración es similar a la de la clásica píldora. Empezando el primer día de la menstruación se debe de tomar un comprimido cada 24 horas, aproximadamente a la misma hora, de forma continua, hasta acabar los 91 comprimidos y siguiendo el orden establecido. Cuando se acaba un envase se debe de empezar la toma de otro, sin interrupción (debe de coincidir el mismo día de la semana que el anterior). La hemorragia por deprivación (sangrado programado) debe de producirse coincidiendo con los comprimidos blancos que llevan solo una baja dosis de estrógenos. Como sucede con los modernos anticonceptivos de pauta cíclica de 28 días, en un 15 % de mujeres no existe este sangrado programado. Así mismo, al igual que con estos, durante el primer ciclo cabe esperar la presencia de escasos pero irregulares sangrados no programados que irán desapareciendo en los ciclos sucesivos.

Su eficacia es mayor del 99 %, incluso superior a la de otros anticonceptivos tomados de forma cíclica cada 28 días.

Seguridad. Pudiéramos pensar que al someternos a una administración hormonal más continua y prolongada deberían presentarse más efectos secundarios o complicaciones. No sucede así. Comparada con la pauta cíclica, en la prolongada no se observan más efectos adversos. Por esto, en este capítulo podemos remitirnos a lo referido en el artículo dedicado a: “Anticoncepción Hormonal: Efectos secundarios, Indicaciones y Contraindicaciones”.

Para más información os remitimos a la “ficha técnica” del producto.

Dr. Francisco Valdivieso.

ANTICONCEPCION HORMONAL VIA INTRAMUSCULAR

• Por ser la menos utilizada en España, he dejado para el último lugar la Anticoncepción Hormonal por vía intramuscular.
• En España existen comercializados solo dos preparados de estas características: El Topasel y La Depo Progevera.

TOPASEL.

Consiste en un método anticonceptivo que pertenece al grupo de la anticoncepción hormonal combinada (AHC) ya que contiene un estrógeno y un gestágeno. Se presenta en una ampolla para inyección intramuscular profunda, mensual, y tiene el mismo mecanismo de acción, eficacia, indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, etc. que los demás anticonceptivos de este grupo.

Cuando  se inicia el tratamiento, la primera inyección se debe de poner el 8º día del ciclo, aceptándose cualquier otro día comprendido entre el 7º y el 10º. En los ciclos sucesivos también se debe de repetir la inyección el 8º día del ciclo, es decir, a los 8 días de haberse iniciado la menstruación. Para no tener que estar contando los días y no equivocarse, puede resultar más cómodo y práctico el ponerse la  inyección cada mes, coincidiendo el mismo día, lo cual resulta aceptable, siempre que se ponga entre los días 27 y 33 del ciclo.

Su utilización resulta más cómoda que la píldora diaria y favorece el mejor cumplimiento; pero tiene el inconveniente de que regula peor el ciclo, incluso puede provocar algunos trastornos menstruales. Sus efectos secundarios pueden ser más severos y sobre todo duraderos, ya que, al menos, permanecerían más de un mes. La ovulación no se recupera hasta pasados tres meses de la última aplicación. Todos estos son los motivos por los que se utiliza poco.

No está financiada por la Seguridad Social y necesita la prescripción médica.

DEPO PROGEVERA.

Es un método anticonceptivo que pertenece al grupo de la Anticoncepción Hormonal con Solo Gestágenos (MSG) ya que solo contiene 150 mg de un gestágeno llamado: Acetato de Medroxiprogesterona. Se presenta en una inyección para aplicación intramuscular profunda, cada 3 meses, ya que tiene una acción depot. Tiene la misma eficacia, los mismos mecanismos de acción. indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, etc. que los demás anticonceptivos de este grupo; pero con diferentes principios activos y vías de administración.

Cuando se inicia el tratamiento, la primera inyección de debe de aplicar dentro de los cinco primeros días del ciclo y repetir, periódicamente, cada 3 meses. Si pasan 14 o más semanas, la eficacia disminuye.

Como cualquier otro método anticonceptivo con solo gestágenos, produce alteraciones del ciclo menstrual, que en este caso se caracterizan por sangrados frecuentes, persistentes e irregulares, durante los primeros meses, y amenorrea (ausencia de menstruación) más adelante. Los efectos secundarios también son más duraderos ya que, al menos, persisten 3 o 4 meses desde la última aplicación. La fertilidad no se recupera hasta pasados 10 meses de la última aplicación. En mujeres adolescentes puede afectar a la masa ósea. A pesar de la comodidad de uso y fácil cumplimiento, estos efectos secundarios son los causantes de su escaso uso.

Tampoco está financiada por la Seguridad Social y también necesita receta médica.

Dr. Francisco Valdivieso.

ANTICONCEPCION HORMONAL CON SOLO GESTAGENOS.                                        IMPLANTE SUBDERMICO: IMPLANON- NXT

Implanon NXT es un anticonceptivo con solo gestágenos (MSG) de larga duración, que consiste en una varilla (implante) de material compuesto por vinilo y bario, no biodegradable, flexible, radiopaco, de color blanco y de unos 4 cm. de largo y 2 mm. de diámetro; que contiene 68 mg. de un gestágeno llamado Etonogestrel (el mismo que contiene el anillo vaginal). Este implante se presenta precargado en un aplicador estéril y desechable.

Debe de ser insertado por un profesional sanitario especialmente adiestrado para ello. Se coloca en la cara interna del brazo menos utilizado, a unos 8 cm. por encima de la articulación del codo, justo por debajo de la piel (subdérmico). Esta inserción resulta rápida, sencilla e indolora ya que se utiliza anestesia local. Debe de realizarse durante los 5 primeros días del ciclo, preferiblemente el primero. Si se realiza en ese momento, es eficaz desde entonces; pero si se retrasa su implantación no es eficaz hasta pasados 7 días. Tras su inserción, se palpa fácilmente, pudiendo ser controlado por la propia mujer. Es muy improbable que se desplace, pero si sucede y no puede localizarse mediante la palpación, se puede localizar con una radiografía.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Una vez colocado, el Etonogestrel empieza a liberarse, a pequeñas dosis y de una forma continua, de tal manera, que le permite tener un efecto anticonceptivo por los mecanismos explicados en artículos anteriores y mantenerlo durante 3 años. Este método es considerado con el más eficaz de los anticonceptivos hormonales. Puede ser retirado en cualquier momento que desee la mujer, si bien, y dado que su eficacia perdura 3 años, resulta lógico mantenerlo durante este tiempo y, tras su retirada, insertar otro si se desea. En mujeres con sobrepeso, puede plantearse el retirarlo antes. Una vez retirado, la función ovárica se recupera inmediatamente y más del 90% de las mujeres ovulan a las tres semanas de ser retirado.

Tiene las mismas indicaciones que cualquier otro MSG pero, por sus características, es más recomendable que los demás en mujeres olvidadizas que no quieren tomar una píldora diaria o no podemos estar seguros de su cumplimiento, en las que presentan problemas digestivos y no deben de utilizar la vía oral y en las que está contraindicada la colocación de un DIU. No resulta visible por lo que es un método que preserva la privacidad.

Sus contraindicaciones y efectos secundarios son similares a los de los demás MSG. Insistimos en que el principal inconveniente que presenta la anticoncepción con un MSG es la alteración del patrón de sangrado menstrual, motivo por el cual alrededor de un 12% de las mujeres abandonan este método. No se ha establecido aun su seguridad y eficacia en adolescentes menores de 18 años.

Dr. Francisco Valdivieso.