ALIMENTACION DURANTE EL EMBARAZO

                                 ALIMENTACION DURANTE EL EMBARAZO. (1ª parte)

Diariamente, atendemos, en la Clínica, a mujeres embarazadas que no saben que, como, cuando o cuanto comer. Su familia les recomienda que “coman por dos. Sus amigas les advierten sobre los “peligros de comer carne cruda, algún pescado, grasas o dulces”. Finalmente, se meten en Internet y acaban hechas un lio que ahora intentaré deshacer. Todos estos tópicos pueden ser desmontados simplemente afirmando que: “No hay que comer más, si no mejor”. “No hay que aumentar, en exceso, la cantidad, si no mejorar la calidad”.

Durante el embarazo, la dieta de la mujer debe de ir encaminada a que, en su organismo, se produzcan los cambios necesarios que, manteniendo su salud, permitan un  buen desarrollo y crecimiento del feto.

Empezaré aclarando que, en nuestro entorno, una mujer sana, con un peso adecuado y una correcta alimentación, apenas necesita realizar, durante el embarazo, cambios en sus buenos hábitos alimenticios. Cuando exista delgadez u obesidad será necesario realizar algunas modificaciones de estos hábitos. Es, por tanto, conveniente, calcular el IMC y adaptar la alimentación al mismo.

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Según nuestro IMC tendremos:

  • Delgadez: IMC menor de 18.5
  • Normopeso: IMC entre 18.5 y  25
  • Exceso de peso: IMC entre 25 y 30.
  • Obesidad: IMC mayor de 30.
  • Obesidad mórbida: IMC = o mayor de 44.

Durante el embarazo, el aumento de peso debe de oscilar entre 11 y 14 Kg. Si bien, las mujeres con delgadez pueden y suelen aumentar un poco más y las obesas algo menos. Sin sobrepasar los 18 kg y no bajar de 7 kg. Unos 7 kg corresponden al feto, placenta, líquido amniótico y el aumento del volumen plasmático. Los 4-5 restantes se reparten entre el acúmulo de grasa y de líquido extracelular.

La mujer embarazada, debe de tomar unas 1800-2000 calorías al día durante el primer trimestre e ir aumentándolas progresivamente hasta las 2200-2500 durante el tercer trimestre. Un 25% de estas calorías deben de ser suministradas a través del consumo de proteínas (carne de vacuno, ovino, cerdo o ave, pescados, lácteos, huevos, soja, legumbres, cereales y frutos secos).PROTEINAS-2.

Otro 25 % se deben de obtener de las  grasas poliinsaturadas o monoinsaturadas (salmón, nueces, aguacate y aceites vegetales).

GRASAS

El 50 % restante lo aportan los hidratos de carbono (arroz, pan, pastas, repollo, brócoli, coliflor, ciruelas, lentejas, garbanzos, etc.).

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Como veis, con estos alimentos se pueden confeccionar, perfectamente, la mayoría de las comidas que realizamos.

Se deben da hacer 5 comidas al día. Las tres principales (desayuno comida y cena) y dos tentempiés (a media mañana y tarde). Son durante estos tentempiés cuando se pueden aumentar las calorías a lo largo del embarazo, así como, aumentando escasa y progresivamente la cantidad de la comida habitual.

De forma práctica, podemos resumir la composición de estas 5 comidas.

DESAYUNO:

El desayuno es una de las comidas más importantes del día, por lo que nunca debéis de suprimirlo. Podéis combinar lo que os apetezca de la siguiente relación de alimentos:

  • Un buen tazón (200 cc.) de café (preferiblemente descafeinado) y leche (mejor desnatada) y siempre pasteurizada.
  • Frutas: Fresas, kiwi, plátano, manzana, pera, naranja, etc. Naturales o en forma de macedonia o zumos. Frutos secos: Almendras, avellanas, pipas, nueces, etc.
  • Verduras de hoja verde. Crudas, cocidas al vapor o a la plancha.
  • Tostada de pan (normal o integral) 6 galletas (tipo María) sándwich, croissant o crepe.
  • Aceite de oliva, tomate, mantequilla (no margarina) o queso para untar.
  • Lonchas de pavo cocido o queso realizado con leche pasteurizada.
  • Los cereales siempre deben de estar presentes El muesli es el más completo. Los integrales ayudan a combatir el estreñimiento.
  • Si un fin de semana os apetecen unos churros, podréis tomarlos. Lo mismo que sí, esporádicamente, deseáis tomar una magdalena o bizcocho.

DESAYUNO EN EL EMBARAZO

COMIDA.

Podréis continuar haciendo vuestras comidas habituales:

  • Guisados habituales y favoritos con patatas, lentejas, garbanzos, habichuelas, etc.
  • Arroces de todo tipo, aunque sea “a la cubana”.
  • Pastas, en cualquiera de sus formas.
  • Dependiendo de la cantidad y de si estas comidas llevan incorporada la carne o el pescado, tendréis que añadir, o no, una porción extra de estos productos.
  • Un buen filete de carne o pescado con su guarnición puede ser el plato principal.
  • Siempre es recomendable acompañarlos con unos 40 gr de pan y acabar con una pieza de fruta.

 

GUISADO DE CARNE

PAELLA

PASTA

CENA.

Durante la noche, la digestión es más lenta y pesada, motivo por el cual, la cena se debe de hacer unas dos horas antes de acostarse, siendo ligera y con alimentos de fácil digestión.

Los alimentos que preferiblemente debéis de tomar son: Verduras, pescado blanco, huevos, queso sin grasa, pollo, pavo o arroz y pasta integrales. Las formas en las que debéis de cocinarlos son, preferentemente, como: Ensaladas, hervidos, menestras, purés, sopas, cremas, tortilla francesa, cocidos o a la plancha. También con 40 gr de pan. Acabar con una pieza de fruta o un yogur desnatado.

CENA. pollo-verduras

Parrillada-de-verduras

Se puede tomar un vaso de leche calienta antes de acostarse.

TENTEMPIÉS de media mañana y media tarde. Algunos ejemplos para estas comidas son:

  • Dos piezas de fruta medianas
  • Una pieza grande de fruta con un yogur
  • Un sándwich de pavo con queso, pollo o jamón York.
  • Un batido de frutas de 200 ml
  • Un vaso de leche con una tostada

REFRIGERIOS-TENTEMPIES

ALIMENTOS QUE DEBES DE TOMAR CON PRECAUCION

Continuamente, las embarazadas, me plantean dudas sobre la peligrosidad de comer carne cruda o poco hecha, jamón o embutidos, por el riesgo de contagiarse de una Toxoplasmosis, así como pescado o mariscos que puedan  tener el Anisakis o contener mercurio. Intento aclararos estas dudas.

Efectivamente, la carne de vacuno, ovino o cerdo pueden ser fuentes de contagio de la Toxoplasmosis, enfermedad de la cual os hablare en otro momento. La forma de matar este parásito es cocinando la carne a más de 70º, o bien congelándola, previamente, a menos 40º-60º. Para conseguir estas temperaturas necesitamos realizar una congelación industrial, no se consigue con un congelador doméstico, y los filetes o bistec deben de ser finos con el fin de que el calor llegue al centro.

El jamón se puede tomar sin ningún riesgo siempre y cuando tenga más de 18 meses de curación con sal marina. En el etiquetado deben de constar estas características. Los embutidos no son la comida más apropiada para la embarazada. No obstante, se pueden tomar los que en su elaboración hayan sido sometidos a altas temperaturas, no los crudos.

No se puede dejar de comer pescado por miedo a la contaminación. El beneficio que ofrece su consumo es mayor que el riesgo de las complicaciones.

Los pescados con más riesgo de tener Anisakis son la merluza (mayor de 65 cm) y el bonito. Igualmente, pueden estar presentes en los que se toman crudos, en vinagre, marinados, ahumados o en salazón, tales como los boquerones anchoas, sardinas o salmón. El pulpo, la sepia, el calamar, las gambas, langostinos o langostas también pueden estar contaminados.

La forma de eliminar el Anisakis es congelando los pescados o mariscos durante 48 horas a menos 20º o durante 4-7 días si no se alcanza esa temperatura; o bien cocinándolos a más de 60º.

Aunque todos los pescados y mariscos pueden contener pequeñas cantidades de mercurio, estas no contraindican su consumo. Se recomienda no sobrepasar los 350 gr. a la semana. Los pescados que suelen contener más cantidad de mercurio son: El tiburón, el pez espada, la caballa y el atún blanco. El marisco que más lo contiene es el bogavante. De estos pescados se debe de tomar menos cantidad.

ALIMENTOS. EMBARAZO

Dr. Francisco Valdivieso.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SINDROME PREMENSTRUAL.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE SINDROME PREMENSTRUAL. (SPM).

Este artículo también es un resumen del documento de la SEGO del 2004, actualizado en el 2010, cuyos autores quedan expuestos a continuación

AUTORES SPM-4

                                                                DIAGNOSTICO

Teniendo en cuenta que el SPM es un conjunto de síntomas que aparecen y desaparecen, temporalmente, en un determinado momento del ciclo, que afectan a la calidad de vida de la mujer; pero que no se acompañan de alteraciones físicas o bioquímicas evidentes, su diagnóstico debe de basarse, fundamentalmente, en una adecuada anamnesis, que tiene que incluir los siguiente puntos: 

  • Presencia de síntomas concordantes con SPM.
  • Momento de la aparición de estos síntomas. (En la fase lútea).
  • Momento de la desaparición de los síntomas. (En la fase folicular).
  • Días libres de síntomas.
  • Intensidad de estos síntomas. (Interferencia con la actividad sociolaboral de la mujer).
  • Descartar la presencia de otros cuadros con síntomas parecidos.

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La manera más adecuada de constatar y reflejar estos síntomas y sus características consiste en rellenar, por parte de la mujer, al menos durante dos ciclos, un cuestionario de forma prospectiva.  Existen muchos cuestionarios. Expongo a continuación uno de ellos, de fácil interpretación y realización. El día 1 corresponde al primer día de la menstruación.

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La exploración clínica y  las exploraciones complementarias pueden resultar útiles para descartar otras patologías que  presentan una sintomatología parecida.  Las determinaciones hormonales no aportan nada y no están indicadas. En algunos casos, es necesaria la valoración psiquiátrica para descartar alguna enfermedad psicológica.

Un correcto tratamiento debe de basarse en el cumplimiento de los:

CRÍTERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA UNIVERSITY OF CALIFORNIA, SAN DIEGO (UCSD)

1.- Se requiere la presencia de, al menos, uno de los síntomas afectivos y físicos, durante los cinco días previos a la menstruación, en cada uno de los  ciclos menstruales analizados.

Afectivos.

  • Depresión.
  • Irritabilidad.
  • Confusión.
  • Aislamiento social.
  • Fatiga.
  • Enfados repentinos.

Físicos.

  • Tensión mamaria.
  • Hinchazón abdominal.
  • Cefalea.
  • Hinchazón en extremidades.

2.- Los síntomas deben de mejorar entre cuatro días del inicio de la menstruación, sin recurrencia, hasta, al menos, el día 12 del ciclo.

3.- Los síntomas están presentes en ausencia de tratamiento farmacológico, tratamiento hormonal, o consumo de drogas o alcohol.

4.- Ser causantes de disfunción social o económica.

  • Discordia marital o de relación de pareja confirmada por el compañero.
  • Dificultad en relaciones familiares.
  • Pobre rendimiento escolar o laboral.
  • Aumento aislamiento social.
  • Problemas con la ley.
  • Ideas de suicidio.
  • Búsqueda de atención medica por síntomas somática.

                                                  TRATAMIENTO.

Dado que la etiología del SPM no está del todo aclarada y puede ser diversa, resulta, a veces, difícil de realizar un tratamiento etiológico, por lo que, frecuentemente, recurrimos a tratamientos sintomáticos dirigidos a aliviar los síntomas que más molesten a la mujer.

TRATAMIENTOS HORMONALES.

Anticonceptivos orales.

Está plenamente demostrado que los ACOs que, como gestágeno, contienen la Drospirenona, son el mejor tratamiento para el SPM. Por lo tanto es el tratamiento de primera elección, sobre todo, si la mujer desea también un método anticonceptivo y no los tiene contraindicados.

DROSPIRENONA

Progesterona.

 Ha sido utilizada por casi todas las vías posibles: Oral, vaginal, rectal, intramuscular o local. Los estudios más recientes no han demostrado su utilidad en el SPM, por lo que no está indicado su uso.

Danazol.

Es un antiestrógeno utilizado con buenos resultados en la Endometriosis; pero que por sus efectos secundarios no merece la pena ser utilizado en el SPM. Salvo en casos severos (en los que hayan fracasado otras alternativas) a bajas dosis y en cortos periodos de tiempo.

Analogos de la GnRH.

 Empleados cuando se necesita una supresión total de la función ovárica (cáncer de mama, endometriosis, miomas, etc.) han demostrado su eficacia  como tratamiento del SPM. No obstante, sus efectos secundarios (sintomatología climatérica, osteoporosis, etc.) los hacen desaconsejables, salvo en casos severos de Trastorno Disfórico Premenstrual.

TRATAMIENTO QUIRURGICO.

Ooforectomía bilateral.

 Consiste en la extirpación de los dos ovarios. Habitualmente se acompaña de extirpación de las trompas (Anexectomía). Simultáneamente se puede realizar la extirpación del útero (Histerectomía). Como  resulta lógico, la extirpación de los ovarios, con o sin útero, al suprimir la producción de estrógenos y progesterona, mejora la sintomatología del SPM. Aunque parezca una barbaridad, tengo algunos casos de mujeres afectadas por unas jaquecas insoportables que desaparecieron y mejoraron su calidad de vida, después de esta intervención quirúrgica.

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TRATAMIENTO CON PSICOTROPOS.

Antidepresivos.

La Fluoxetina, la Sertralina y la Paroxetina son los antidepresivos que han demostrado ser  más eficaces frente a síntomas psíquicos y físicos del SPM; aunque no mejoran las cefaleas. No obstante, sus efectos secundarios: Disminución de la libido, nauseas, insomnio, etc. limitan su uso y hacen recomendable utilizarlos a pequeñas dosis y solo durante los días que aparecen los síntomas.

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Ansilolíticos.

 El Alprazolan y la Buspirona son útiles como tratamiento del SPM; pero sus efectos secundarios también aconsejan la menor dosis eficaz y su administración solo en la segunda fase del ciclo.

Psicoterapia.

 En ocasiones, sobre todo en el TDPM, se necesitará la intervención del psicólogo o psiquiatra.

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Y ACTIVIDAD FÍSICA.

Aunque las mejoras nutricionales no han demostrado su eficacia en el SPM siempre es recomendable el realizar una dieta adecuada, repartida en 5 comidas, pobre en azucares, grasas y sal. También es recomendable el evitar el café, tabaco y el alcohol.

El ejercicio físico bien programado puede mejorar  los cambios de carácter o la depresión.

En relación con la aportación complementaria de vitaminas o minerales, solo la administración de unos 1200 mg de Calcio al día ha demostrado que mejora el SPM.

TERAPIAS ALTERNATIVAS.

La Acupuntura y la Homeopatía no han demostrado su utilidad.

El fruto del Sauzgatillo también conocido como “pimienta de los monjes” en algunos estudios, ha demostrado que puede ser una buena alternativa terapéutica.

SAUZGATILLO

Dr. Francisco Valdivieso.

 

SINDROME PREMENSTRUAL

 

SÍNDROME PREMENSTRUAL (SPM)

Este artículo es un resumen del libro editado en el 2004, y actualizado en el 2010 por la SEGO. Sus autores quedan reflejados a continuación.

SINDROME PREMENSTRUAL. AUTORES-2

DEFINICION.

 El SPM es considerado como: “El conjunto de signos y síntomas físicos y psíquicos que, recurrente y cíclicamente,  presentan algunas mujeres los días previos a la menstruación, y que le afectan negativamente en su calidad de vida”.

Han sido descritos más de 150 síntomas que, aunque deben de aparecer “recurrente y cíclicamente” no siempre sucede así. Hay mujeres en las que se presentan solo en algunos ciclos, y en relación con otras circunstancias. No obstante, siempre deben de estar relacionados con la ovulación. Por eso, los síntomas que padecen algunas mujeres que toman anovulatorios no pueden ser catalogados como SPM, si no como efectos adversos de la medicación.

Se exige que aparezcan durante los días previos a la menstruación y desaparezcan con su inicio. Es decir, que permanezcan solo durante la segunda fase del ciclo (desde la ovulación hasta la menstruación); pero en algunas mujeres, esta sintomatología continua durante los días que dura la menstruación, motivo por el cual, algunos autores prefieren hablar de síntomas perimenstruales.

Es necesario que afecten, al menos levemente, a la calidad de vida de la mujer

TIPOS DE SPM.

Según la sintomatología su intensidad y repercusión sobre la calidad de vida podemos distinguir tres tipos:

  • Variante fisiológica del SPM.

Cuando la aparición de algunos síntomas no alteran, o lo hacen mínimamente, la vida de la mujer; la cual acepta como soportable y normal esta sintomatología.

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  • Síndrome Premenstrual.

Se requiere la presencia de, al menos, un síntoma físico y otro psíquico, y que afecten leve, moderada o gravemente la calidad de vida de la mujer.

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  • Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP).

En este caso predominan los síntomas psíquicos (conductales-afectivos) y son de una intensidad tal que afectan gravemente las relaciones personales y funciones de la mujer.

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SINTOMATOLOGIA.

Los más de 150 síntomas que pueden presentarse en el SPM podemos dividirlos en dos grandes grupos: Físicos o Somáticos y Psíquicos. En ocasiones  están muy relacionados.

Síntomas Físicos-Somáticos.

  • Dolor. Principalmente de mamas, cabeza, músculos y articulaciones.
  • Neurovegetativos: Fatiga, agitación y alteraciones de la líbido.
  • Alteraciones del sistema nervioso central: Mareos, vértigos, palpitaciones, temblores, etc.
  • Digestivos: Anorexia, nauseas, diarreas, deseo de algunos alimentos.
  • Trastornos Hidroelectrolíticos: Distensión abdominal, edemas, oliguria, aumento de peso.
  • Alteraciones dermatológicas: Acné, hirsutismo, piel o cabello graso.

Síntomas Psíquicos.

 Podemos destacar: Irritabilidad, variaciones del ánimo, ansiedad y/o depresión, insomnio, disminución de la concentración o interés, falta de control o retraimiento social.

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Trastorno Disfórico Premenstrual. (TDP)

Mención especial merece este tipo de SPM que, por su relación con la ansiedad y la depresión mayor, puede llegar a convertirse en un grave trastorno crónico. Precisa un correcto diagnostico precoz y un adecuado tratamiento.

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Síntomas positivos.

Si bien, todos los síntomas que hemos expuesto son negativos, algunas mujeres refieren que, durante estos días, presentan síntomas positivos como son: Se encuentran más enérgicas, interesadas, eficaces y capaces, aumento de la libido o se sienten más atractivas, cariñosas y relajadas. A todas ellas mi enhorabuena.

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EPIDEMIOLOGIA:

 En una encuesta reciente realizada en España entre mujeres de 15 a 49 años, se encontró que el 25 % de ellas no presentaba ninguna sintomatología durante la fase premenstrual. Por lo tanto el 75% restante si presenta algún síntoma. Si bien, solo el 14%  de estas refería síntomas moderados-severos; principalmente físicos (dolor mamario y muscular, cefaleas, aumento de peso y retención de líquidos) seguidos de los psíquicos (irritabilidad, cansancio, ganas de llorar y ansiedad).

A pesar de ser sintomáticas, el 80 % de las mujeres no ven alteradas sus capacidades laborales o sus relaciones familiares o sociales.

El Trastorno Disfórico Premenstrual solo lo padecen el 1.14% de las mujeres españolas, siendo algo más frecuente (3.54%) en las jóvenes de 15 a 24 años.

Estos datos nos permiten calcular que, en España, pueden existir unas 775.000 mujeres con SPM y alrededor de 135.000 con TDP, que deben de recibir tratamiento.                                                                                                                            Aunque el SPM puede aparecer en adolescentes,  lo más frecuente es que se inicie alrededor de los 30 años y tenga su mayor incidencia entre las mujeres de 30 a 40 años.

El estrés y factores genéticos y familiares están relacionados con la aparición e intensidad del SPM¸mientras que el ejercicio, la multiparidad y la histerectomía disminuyen su incidencia.

IMPACTO SOCIO-ECONOMICO Y SOBRE LA CALIDAD DE VIDA.

 El SPM es una de las causas más frecuentes de absentismo o disminución de la productividad de las mujeres trabajadoras y motivo frecuente de consulta médica. Como consecuencia,  ocasiona unos elevados costes económicos, tanto laborales como sanitarios.

No menos importante es lo que afecta a las relaciones sociales, familiares y de pareja, así como la perdida de la calidad de vida de la mujer que lo sufre.

Las adolescentes y jóvenes que lo padecen pueden ver deteriorado el aprovechamiento escolar y el estado emocional.

ETIOLOGIA.

 Factores hormonales ováricos.

 El hecho de que, como su propio nombre indica, la sintomatología del SPM aparezca durante los días previos a la menstruación, después de que se haya producido la ovulación, así como, que pueda reproducirse en mujeres menopaúsicas que se someten a Tratamiento Hormonal Sustitutivo o que la toma de algunos Anticonceptivos Hormonales pueda mejorar o hacer desaparecer esta sintomatología, relaciona, sin duda, el SPM con las variaciones hormonales que se producen durante el ciclo menstrual, especialmente con los altos niveles de estrógenos, los bajos de progesterona y, sobre todo, con el desequilibrio de ambos niveles.

Las hormonas ováricas, a lo largo del ciclo, interactúan con otros sistemas del organismo tales como: Sistema Nervioso Central, Cardiovascular, Renal, etc. Las alteraciones en el funcionamiento de estos sistemas dan lugar a la variada sintomatología del SPM.

Los estrógenos son capaces de estimular la actividad neuronal, mientras que la progesterona disminuye esta actividad. De ahí, que los niveles altos de estrógenos y bajos de progesterona, los días premenstruales, sean la causa de la irritabilidad, ansiedad, insomnio, etc. presentes en el SPM. Así como de la depresión y del TDP.

Por otro lado, los estrógenos favorecen la retención de líquidos y la progesterona lo contrario. Esto es la causa de los edemas, el aumento de peso, la tensión mamaria, etc.

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Factores genéticos-hereditarios.

Varios estudios han demostrado que, sometidas a las mismas circunstancias, unas mujeres pueden sufrir SPM y otras no. Esto indica el que existe una predisposición que puede ser genética-hereditaria o bien adquirida a través de algunas vivencias familiares o sociales.

Aspectos psicosociales.

Las experiencias menstruales que las mujeres adultas de la familia transmiten a las adolescentes, pueden influir en estas, a la hora presentar o no sintomatología del SPM; la cual se puede ver favorecida o aumentada en las situaciones de estrés.

 Factores nutricionales.

Las deficiencias de calcio y magnesio, el exceso de hidratos de carbono y el tabaquismo pueden favorecen o agravan el SPM. No parece estar relacionado con otras deficiencias nutricionales.

La baja actividad de la serotonina, en relación con los altos niveles de estrógenos y bajos de progesterona,  es la causante del aumento de apetito y de los antojos (apetencia de grasas, hidratos de carbono y dulces).

 

Dr. Francisco Valdivieso.

DIU HORMONAL: KYLEENA.

 

KYLEENA es un nuevo DIU hormonal, parecido a los ya existentes: MIRENA y JAYDESS, sobre los que anteriormente os he hablado, y cuyo artículo podéis volver a leer en nuestro blog.

Su forma y tamaño es similar al del Jaydess, siendo su carga hormonal de 19.5 mg de Levonorgestrel; la cual se va liberando de forma continua, gradual y a pequeñas dosis, durante 5 años, que son,  los que dura su efecto anticonceptivo.

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Su mecanismo de acción es similar al de Mirena y Jaydess. Tiene una triple acción local que queda expuesta en la siguiente diapositiva.

DIU KYLEENA-5.JPG

Su eficacia es muy alta, mayor que la de los anticonceptivos combinados o el DIU inerte. Su índice de Pearl es de 0.29. Solo fracasaría en un 0.29 % de mujeres, por año.

Está indicado en mujeres de cualquier edad o paridad que:

  • No deseen, tengan contraindicados o no toleren los estrógenos que llevan otros anticonceptivos hormonales.
  • Que deseen una anticoncepción prolongada (5 años).
  • Que quieran mantener la ovulación.
  • Que acepten las posibles alteraciones menstruales: sangrados escasos, atrasos e incluso amenorreas, u otras reacciones adversas.

Las principales contraindicaciones son:

  • El embarazo.
  • Antecedentes de Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EPI9 u otras infecciones genitales graves.
  • Cáncer de útero, cérvix o sensible a los gestágenos (mama).
  • Anomalías o miomas uterinos que dificulten la inserción o mantenimiento del DIU en la cavidad uterina.
  • Antecedentes de embarazo ectópico.
  • Tumores o enfermedad hepática aguda.
  • Alergia a la plata o a algunos de sus componentes.

Las Reacciones adversas más frecuentes son: Trastornos menstruales (25%) acné (22%) molestias mamarias (18%) distensión abdominal (14%) dolor de cabeza (13%) aumento de peso (11%) alteración del ánimo (10%) quistes ováricos funcionales (8%). La mayoría de estos efectos adversos son tolerados y aceptados.

En los estudios realizados, previamente a su comercialización, con 1.452 mujeres, a lo largo de los 5 años, hubo 8 (0.6%) de embarazos ectópicos, 5 (0.3%) de EPI y un 3.7 % de expulsiones del DIU. Lo que puede considerarse como unas incidencias bajas.

El 80 % de las mujeres que se incluyeron en los estudios completaron los 3 años de tratamiento, y de estas, el 96 % se mostraron satisfechas o relativamente satisfechas con el tratamiento. El 96 % de las que completaron los 5 años con el DIU KYLEENA, mostraron su satisfacción, y casi todas pidieron seguir con este método.

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Dr. Francisco Valdivieso.

ENDOMETRIOSIS. Diagnostico, Estadiage y Tratamiento.

En ocasiones, basta con la historia, exploración clínica y una ecografía para hacer un correcto diagnostico. En otras se precisan pruebas complementarias más complejas. Expongo a continuación los pilares fundamentales en los que se basa el diagnostico.

ENDOMETRIOSIS. DIAGNOSTICO-1.

La exploración clínica mediante especuloscopia y el tacto vaginal o rectal son muy útiles en el diagnostico de endometriosis profunda del tabique recto-vaginal.

La ecografía, principalmente por vía vaginal, es la mejor exploración complementaria para diagnosticar los endometriosis ovárica.

ENDOMETRIOMA BILOBULADO

Con la RM se obstienen imágenes parecidas a las ecográficas y es muy útil en el diagnostico de la endometriosis infiltrativa.

ENDOMETRIOSIS. RM-1

Muchos ginecólogos continúan analizando los niveles de algunos marcadores tumorales, principalmente el Ca. 125, para el diagnostico o seguimiento de la endometriosis. Dado que es un marcador muy inespecífico, que puede estar aumentado en otros procesos inflamatorios, en tumores benignos o malignos de ovario, en el adenocarcinoma de endometrio, etc. su determinación no está muy recomendada.

En algunas ocasiones, sobre todo en la endometriosis peritoneal, para realizar el diagnostico, es necesario la practica de una Laparoscopia, incluso la toma de una biopsia para su estudio histológico.

ENDOMETRIOSIS. lAPAROSOCOPIA             ENDOMETRIOSIS PERITONEAL-1

Existen varias clasificaciones de la endometriosis. Cada una incluye diferentes circunstancias: dolor, esterilidad, localización, extensión, afectación de órganos vecinos, posibilidades quirúrgicas, etc. A continuación os expongo la más sencilla. Está condicionada por la localización, extensión, profundidad, presencia de adherencias, etc.

ENDOMETRIOSIS. CLASIFICACION.2

Como es natural, el tratamiento de la endometriosis depende de los factores que quedan expuestos en la siguiente diapositiva.

ENDOMETRIOSIS. TRATAMIENTO.1

En los estadios precoces y si es asintomática, la endometriosis puede no precisar tratamiento, o como mucho, necesitar la administración de analgésicos o antiinflamatorios y realizar controles periódicos.

Los anticonceptivos hormonales combinados, especialmente los que llevan el Dienogest como gestageno, son el mejor tratamiento médico de la endometriosis. Los anticonceptivos con solo gestágenos también están indicados y son efectivos.

Ocasionálmente puede ser necesario la utilización de Análogos de la GnRH, del Danazol o de la Gestrinona.

Sin duda, el embarazo, es el mejor estado para la mujer que lo desee y esté afectada de endometriosis.

ENDOMETRIOSIS. TRATAMIENTO. MEDIO

En los estadios avanzados o cuando el tratamiento médico no haya resultado efectivo, necesitamos recurrir al tratamiento quirúrgico, que si bien, en algunos casos, puede reducirse a la simple toma de biopsias, liberación de adherencias o electrocoagulación-vaporización con Laser de pequeños focos peritoneales, frecuentemente se precisan actos quirúrgicos más agresivos tales como la quistectomía de endometriomas, conservando el ovario, extirpación completa de uno o los dos ovarios, acompañada o no de la extirpación del útero o incluso de resecciones intestinales o vesicales en casos avanzados de endometriosis profunda.

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ENDOMETRIOSIS. TRATAMIENTO. QUIRURGICO

Al llegar a la menopausia, las mujeres que padecen endometriosis o las que por esta enfermedad han sido sometidas a una cirugía genital radical, pueden necesitar Tratamiento Hormonal Sustitutivo (THS). En estos casos debemos de tener en cuenta que este tratamiento puede favorecer la reactivación de una endometriosis residual post-cirugía o en remisión por el cese hormonal post-menopausia. Debemos, por tanto, ser muy cuidadosos a la hora de iniciar, en estas mujeres, el THS.

En la siguiente diapositiva quedan expuestas las normas que rigen el THS en la mujer menopausica con endometriosis.

ENDOMETRIOSIS Y THS.

Algunos estudios han relacionado la endometriosis con el cáncer de ovario. Ambos procesos comparten algunos factores de riesgo tales como la menarquia temprana, la menopausia tardía y la nuliparidad. Por el contrario su riesgo disminuye con la multiparidad. la ligadura de trompas o la toma de anticoncepción hormonal.

ENDOMETRIOSIS Y CANCER

Dr. Francisco Valdivieso.

ENDOMETRIOSIS

La endometriosis es una enfermedad ginecológica crónica y benigna, que afecta a, entre el 2 y el 10% de las mujeres en edad fértil, cuya importancia radica en su  íntima relación con el dolor pélvico crónico y la esterilidad.

ENDOMETRIOSIS.DEFINICION.

Para comprender esta compleja definición es necesario saber que el endometrio es una capa mucosa que recubre, internamente, las paredes de la cavidad uterina y que, a lo largo del ciclo, durante unos 23 días, sufre un proceso de proliferación (engrosamiento) seguido de 4-5 días de descamación (menstruación). De tal manera que, tras la menstruación, la cavidad uterina queda prácticamente vacía, con un endometrio muy fino, que en los días sucesivos se va engrosando hasta una nueva menstruación. Ver imágenes ecográficas.

ENDOMETRIOSIS. EVOLUCION CICLICA

Durante la menstruación, el endometrio que se está descamando tiene su salida al exterior, acompañado de un sangrado, a través del cuello uterino y la vagina.

ENDOMETRIOSIS. MENSTRUACION

Patológicamente, el endometrio, además de en la cavidad uterina puede estar presente en otros lugares, que podéis ver en la diapositiva siguiente.

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Dependiendo del lugar en el que se encuentre, así tendremos los diferentes tipos de endometriosis.

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Nos preguntamos: ¿Como llega el endometrio a estos lugares atípicos?. Existen varias teorías. Todas ellas posibles y que explican las diferentes localizaciones y tipos de endometriosis.

ENDOMETRIOSIS. ETIOLOGIA

La menstruación retrograda es la teoría más fácil de comprender y el origen más frecuente. Consiste, en la salida, durante la menstruación, de trocitos de endometrio, a través de las trompas, hacia los ovarios y la cavidad abdominal, implantándose y desarrollándose en esos lugares.

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Las teorías de la Metaplasia celómica, la transformación de restos embrionarios y de las células madre, se basan en la capacidad que tienen las células de  determinados tejidos en transformarse, inducidas por diferentes estímulos, en células endometriales. Explicarían y participan en el origen de los 4 tipos de endometriosis. La teoría de las metástasis se sustenta en la posibilidad de que, al igual que ocurre con el cáncer, por vía hematógena o linfática, las células endometriales puedan ser transportadas a lugares lejanos donde se implantarían y darían origen a focos de endometriosis. Podría explicar la localización en lugares lejanos tales como el pulmón, el cerebro o el hueso.

endometriosis. factores de riesgo

La endometriosis es una enfermedad del periodo fértil de la mujer, siendo excepcional antes de la menarquia y en la menopausia.

Puede existir una cierta predisposición familiar a padecerla.

Tienen más posibilidades de padecerla las mujeres con menarquia precoz, ciclos cortos y menstruaciones abundantes. Por el contrario es menos frecuente en las mujeres que han tenido más partos.

No está relacionada con la clase social, el tipo de vida o la toma de anticonceptivos hormonales.

Se sugiere que las mujeres grandes fumadoras, con sobrepeso o que practican deporte  pueden tener menos riesgo.

Algunas enfermedades inmunológicas tales como la artritis reumatoide, el hipo-hipertiroidismo, el lupus eritematoso o la esclerosis múltiple pudieran aumentar el riesgo.

Resulta difícil el averiguar, exactamente, cuantas mujeres la padecen, ya que su incidencia varía mucho según la población que estudiemos. En la siguiente diapositiva quedan reflejados los datos estadísticos mas fiables.

endometriosis. epidemiologia

Si bien el 25% de las mujeres que la padecen pueden permanecer asintomáticas, debemos de destacar que el 75% padecen algún tipo de dolor pélvico y casi el 50% tienen dificultades para conseguir un embarazo.

endometriosis clinica

ENDOMETRIOSIS. TIPOS

Como resulta lógico, hablamos de Endometriosis ovárica cuando los focos de endometriosis ectópicos están localizados en los ovarios.

El endometrio ectópico sufre los mismos cambios cíclicos que el localizado en la cavidad uterina; pero, si bien el endometrio de la cavidad uterina, al desprenderse, tiene una fácil salida al exterior, no sucede lo mismo con el endometrio localizado en lugares atípicos. Cuando está localizado en el ovario,  en las sucesivas descamaciones, la sangre se va acumulando en el ovario formando los típicos endometriomas vulgarmente conocidos como “quistes de chocolate” cuyo contenido es sangre menstrual.

La invaginación hacia el interior del ovario de implantes llegados a su superficie por la menstruación retrograda, la transformación de algunos folículos en endometriomas o la metaplasia celómica explican el origen de esta endometriosis.

Los síntomas más característicos son: la dismenorrea, el dolor pélvico crónico y la esterilidad.

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La endometriosis peritoneal se caracteriza por la presencia de puntos hemorragicos, rojizos u oscuros, en el peritoneo pélvico, sobre todo en el fondo de saco de Douglas, a modo de perdigonada. Su aparición la explica la teoría de la menstruación retrograda y la de la metaplasia celómica. Se acompaña de dolor pélvico crónico.

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Se considera como endometriosis profunda la presencia de focos  endometriósicos a más de 5 mm por debajo del peritoneo, en la vejiga o en el tabique recto-vaginal. Suele producir dispareunia, rectorragias o hematurias. Se considera un estado avanzado y estable de la enfermedad. Su origen puede ser explicado por la transformación de restos embrionarios Müllerianos y por el avance de la endometriosis peritoneal.

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A la presencia de focos endometriósicos en la pared uterina (miometrio) se le denomina Adenomiosis. Se puede producir por la invaginación del endometrio hacia el miometrio, por la transformación de restos Müllerianos y por la llegada, al miometrio, de células madre procedentes de la médula osea, que allí se transforman en endometrio. Se acompaña de dismenorrea y menstruaciones abundantes.

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Dr. Francisco Valdivieso.

 

 

 

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS. TRATAMIENTO.

El tratamiento del Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) depende de varias circunstancias, principalmente: La edad de la paciente, la sintomatología que presenta  y que más desea corregir (trastornos menstruales, hirsutismo, acné, obesidad, etc.) y el deseo de anticoncepción o, por el contrario, de solucionar su esterilidad.

Perdida de peso.

La mitad de las mujeres con SOP son obesas.  En cualquier edad, circunstancia y sintomatología, estas mujeres, lo primero que tienen que hacer es perder peso. La obesidad y el SOP están íntimamente relacionados. Las alteraciones hormonales y metabólicas del SOP favorecen la aparición de obesidad, y esta empeora toda la sintomatología y la respuesta a los diferentes tratamientos. De hecho, se desaconseja aplicar tratamientos para conseguir el embarazo en mujeres con un IMC mayor de 29-30, salvo que su edad (mayores de 35 años) o la poca reserva folicular aconseje no demorar el tratamiento.

Para adelgazar se recomienda una dieta equilibrada, hipocalórica (entre 1500 y 2000 kilo/calorías al día) con adecuado aporte de nutrientes, acompañada de ejercicio físico y cambios de costumbres alimenticias. Para conseguirlo es conveniente la colaboración  de dietistas, fisioterapeutas y psicólogos.

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Anticoncepción Hormonal. (AH)

Habitualmente, el SOP es diagnosticado en la mujer joven, incluso adolescente. Los trastornos menstruales fisiológicos que siguen, durante unos dos años, a la menarquia  se mantienen o vuelven a aparecer y eso preocupa a las madres que, rápidamente, llevan a la hija al ginecólogo. Nos encontramos a una joven que presenta grandes atrasos menstruales, que pueden oscilar entre 15 días o 3-4 meses, frecuentemente con exceso de peso y con algunas signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, etc.). La Ecografía nos muestra unos ovarios típicamente poliquísticos. Acompañando  a esta situación la joven se queja de dismenorrea y desea un método anticonceptivo. Lo tenemos muy fácil. La joven necesita Anticoncepción Hormonal. Con ella lo vamos a solucionar todo: Regularemos el ciclo menstrual, desaparecerá la dismenorrea, mejoraran el hirsutismo y el acné, y, por supuesto, ofrecemos un excelente método anticonceptivo. Claro está, no curamos la enfermedad, no cambia el aspecto de los ovarios ni desaparece permanentemente el hiperandrogenismo. Todo volverá a ser igual al suspender el tratamiento; pero, durante el tiempo que deseemos, habremos corregido los síntomas.

Aunque podemos utilizar varios tipos de AH, los mejores son los Anticonceptivos Orales, sobre todo y por su efecto antiandrogénico, los que, como gestágeno, llevan el Acetato de Ciproterona (Diane). La Clormadinona, la Drospirenona y el Dienogest son otros gestágenos con buen efecto antiandrogénico. En los primeros ciclos ya se evidencia la mejoría del acné, mientras que debemos de esperar unos 6 ciclos para obtener una evidente mejoría en el hirsutismo; el cual, también puede ser tratado con las diferentes técnicas depilatorias. El tratamiento del hirsutismo, el acné y la seborrea merece otro artículo.

Como ya expliqué en el artículo dedicado a los efectos secundarios de la AH, el Diane, por su mayor riesgo de procesos tromboembólicos, ha sido retirado en algunos paises, y en España solo se aconseja en casos de SOP y por cortos periodos de tiempo (no más de 6 ciclos). Si con otros ACO se consiguen buenos resultados, no tendríamos que recurrir al Diane; pero si fuese necesario no veo inconveniente en utilizarlo en mujeres jóvenes, sin factores de riesgo de tromboembolismos, con un adecuado seguimiento y por periodos no prolongados.

Estos son algunos de los ACOs más conocidos y utilizados.

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En algún momento, la joven con SOP que ha estado tomando ACOs durante varios años desea suspenderlos y buscar un embarazo. Está preocupada porque le han dicho o ha  leído en internet que el SOP produce esterilidad. Efectivamente, el 40% de ellas, y más si son obesas, tendrá dificultades para quedarse embarazada y mayor probabilidad de tener abortos precoces. Su esterilidad se debe a los trastornos de la ovulación (deficiente, atrasada o ausente) que presentan el 70% de ellas. Nos queda un 30% que, aunque sean diagnosticadas correctamente de SOP, ovulan perfectamente y no presentan esterilidad.

El tratamiento para corregir esta esterilidad debe de ir encaminado a conseguir una adecuada ovulación. Expongo a continuación los tratamientos más recomendados.

Citrato de Clomifeno. Omifin.

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Es el medicamento más conocido y utilizado. Lo analizo con las siguientes diapositivas.

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Letrozol.

Pertenece al grupo de los Inhibidores de la Aromatasa  y es un excelente estimulador de la ovulación; pero, en España, no esta aceptada su indicación, en estos casos, por una supuesta, no demostrada, posibilidad de producir alteraciones congénitas cardíacas y musculo-esqueléticas.

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Metformina.

Hemos visto como el hiperinsulismo secundario al aumento de la resistencia a la insulina, presente en la mitad de las mujeres con SOP, sobre todo obesas, está relacionado con los trastornos de la ovulación. Pues bien, los medicamentos que bajen esta resistencia y los niveles de glucosa en sangre, facilitarán una correcta ovulación. Este es el caso de la Metformina, que pertenece al grupo de los insulinosensibilizantes y está reconocida su utilidad en los casos de intolerancia a la glucosa, diabetes tipo II y de mala respuesta al Clomifeno. Su utilización sola o asociada a otros medicamentos (Clomifeno, Letrozol, Gonadotrofinas, etc.) o para la FIV, debe debe de ser individualizada.

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Derivados del Inositol. Ovusitol y Soniase.

También pertenecen al grupo de los Insulinosensibilizantes. Los más utilizados son el Mio-inositol y el D-chiro-inosiol. Se encuentran en los cereales, frutas, legumbres y vísceras de animales.

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Glucocorticoides.

Por su efecto antriandrogénico, algunos corticoides pueden ser utilizados para tratar los síntomas del hiperandrogenismo y favorecer la ovulación.

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Tratamiento quirúrgico. Multipunción o Drilling ovárica. 

La clásica Resección Cuneiforme de los ovarios por la que se extirpaba una cuña de ovario, como si a una naranja que quitásemos 2 o 3 gajos, fue sustituida hace tres décadas por la multipunción ovárica. A ella podemos recurrir cuando, en la búsqueda del embarazo, hayan fracasado o no se deseen otros tratamientos médicos, especialmente, las TRA. Resulta más eficaz en mujeres delgadas y con LH elevada.

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En caso de fracaso de todos estos tratamientos, siempre queda la posibilidad de realizar tratamientos con Gonadotrofinas y con Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) tales como la Inseminación Artificial (IA) la FIV-ICSI, etc. que omito en este artículo por su complejidad y la necesidad de ser realizados en Unidades Especialidades en Reproducción Humana Asistida.

Dr. Francisco Valdivieso.