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INTRODUCCION.

Este es el extracto de la entrada.

Con la intención de mantener adecuadamente informadas a nuestras pacientes, y en general,  a toda la población femenina, el Dr. Francisco Valdivieso publicará, periódicamente, artículos en los que se expondrán  los temas relacionados con la Obstetricia y la Ginecología  que por su trascendencia o frecuencia puedan resultar de más interesantes para ellas. Su contenido estará actualizado y será práctico, conciso, claro, sin tecnicismos y de fácil comprensión.

Esperamos que sirvan para adquirir unos conocimientos que permitan resolver dudas, romper mitos, saber prevenir determinadas enfermedades y  tomar decisiones correctas.

 

 

SINDROME PREMENSTRUAL

 

SÍNDROME PREMENSTRUAL (SPM)

Este artículo es un resumen del libro editado en el 2004, y actualizado en el 2010 por la SEGO. Sus autores quedan reflejados a continuación.

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DEFINICION.

 El SPM es considerado como: “El conjunto de signos y síntomas físicos y psíquicos que, recurrente y cíclicamente,  presentan algunas mujeres los días previos a la menstruación, y que le afectan negativamente en su calidad de vida”.

Han sido descritos más de 150 síntomas que, aunque deben de aparecer “recurrente y cíclicamente” no siempre sucede así. Hay mujeres en las que se presentan solo en algunos ciclos, y en relación con otras circunstancias. No obstante, siempre deben de estar relacionados con la ovulación. Por eso, los síntomas que padecen algunas mujeres que toman anovulatorios no pueden ser catalogados como SPM, si no como efectos adversos de la medicación.

Se exige que aparezcan durante los días previos a la menstruación y desaparezcan con su inicio. Es decir, que permanezcan solo durante la segunda fase del ciclo (desde la ovulación hasta la menstruación); pero en algunas mujeres, esta sintomatología continua durante los días que dura la menstruación, motivo por el cual, algunos autores prefieren hablar de síntomas perimenstruales.

Es necesario que afecten, al menos levemente, a la calidad de vida de la mujer

TIPOS DE SPM.

Según la sintomatología su intensidad y repercusión sobre la calidad de vida podemos distinguir tres tipos:

  • Variante fisiológica del SPM.

Cuando la aparición de algunos síntomas no alteran, o lo hacen mínimamente, la vida de la mujer; la cual acepta como soportable y normal esta sintomatología.

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  • Síndrome Premenstrual.

Se requiere la presencia de, al menos, un síntoma físico y otro psíquico, y que afecten leve, moderada o gravemente la calidad de vida de la mujer.

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  • Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP).

En este caso predominan los síntomas psíquicos (conductales-afectivos) y son de una intensidad tal que afectan gravemente las relaciones personales y funciones de la mujer.

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SINTOMATOLOGIA.

Los más de 150 síntomas que pueden presentarse en el SPM podemos dividirlos en dos grandes grupos: Físicos o Somáticos y Psíquicos. En ocasiones  están muy relacionados.

Síntomas Físicos-Somáticos.

  • Dolor. Principalmente de mamas, cabeza, músculos y articulaciones.
  • Neurovegetativos: Fatiga, agitación y alteraciones de la líbido.
  • Alteraciones del sistema nervioso central: Mareos, vértigos, palpitaciones, temblores, etc.
  • Digestivos: Anorexia, nauseas, diarreas, deseo de algunos alimentos.
  • Trastornos Hidroelectrolíticos: Distensión abdominal, edemas, oliguria, aumento de peso.
  • Alteraciones dermatológicas: Acné, hirsutismo, piel o cabello graso.

Síntomas Psíquicos.

 Podemos destacar: Irritabilidad, variaciones del ánimo, ansiedad y/o depresión, insomnio, disminución de la concentración o interés, falta de control o retraimiento social.

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Trastorno Disfórico Premenstrual. (TDP)

Mención especial merece este tipo de SPM que, por su relación con la ansiedad y la depresión mayor, puede llegar a convertirse en un grave trastorno crónico. Precisa un correcto diagnostico precoz y un adecuado tratamiento.

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Síntomas positivos.

Si bien, todos los síntomas que hemos expuesto son negativos, algunas mujeres refieren que, durante estos días, presentan síntomas positivos como son: Se encuentran más enérgicas, interesadas, eficaces y capaces, aumento de la libido o se sienten más atractivas, cariñosas y relajadas. A todas ellas mi enhorabuena.

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EPIDEMIOLOGIA:

 En una encuesta reciente realizada en España entre mujeres de 15 a 49 años, se encontró que el 25 % de ellas no presentaba ninguna sintomatología durante la fase premenstrual. Por lo tanto el 75% restante si presenta algún síntoma. Si bien, solo el 14%  de estas refería síntomas moderados-severos; principalmente físicos (dolor mamario y muscular, cefaleas, aumento de peso y retención de líquidos) seguidos de los psíquicos (irritabilidad, cansancio, ganas de llorar y ansiedad).

A pesar de ser sintomáticas, el 80 % de las mujeres no ven alteradas sus capacidades laborales o sus relaciones familiares o sociales.

El Trastorno Disfórico Premenstrual solo lo padecen el 1.14% de las mujeres españolas, siendo algo más frecuente (3.54%) en las jóvenes de 15 a 24 años.

Estos datos nos permiten calcular que, en España, pueden existir unas 775.000 mujeres con SPM y alrededor de 135.000 con TDP, que deben de recibir tratamiento.                                                                                                                            Aunque el SPM puede aparecer en adolescentes,  lo más frecuente es que se inicie alrededor de los 30 años y tenga su mayor incidencia entre las mujeres de 30 a 40 años.

El estrés y factores genéticos y familiares están relacionados con la aparición e intensidad del SPM¸mientras que el ejercicio, la multiparidad y la histerectomía disminuyen su incidencia.

IMPACTO SOCIO-ECONOMICO Y SOBRE LA CALIDAD DE VIDA.

 El SPM es una de las causas más frecuentes de absentismo o disminución de la productividad de las mujeres trabajadoras y motivo frecuente de consulta médica. Como consecuencia,  ocasiona unos elevados costes económicos, tanto laborales como sanitarios.

No menos importante es lo que afecta a las relaciones sociales, familiares y de pareja, así como la perdida de la calidad de vida de la mujer que lo sufre.

Las adolescentes y jóvenes que lo padecen pueden ver deteriorado el aprovechamiento escolar y el estado emocional.

ETIOLOGIA.

 Factores hormonales ováricos.

 El hecho de que, como su propio nombre indica, la sintomatología del SPM aparezca durante los días previos a la menstruación, después de que se haya producido la ovulación, así como, que pueda reproducirse en mujeres menopaúsicas que se someten a Tratamiento Hormonal Sustitutivo o que la toma de algunos Anticonceptivos Hormonales pueda mejorar o hacer desaparecer esta sintomatología, relaciona, sin duda, el SPM con las variaciones hormonales que se producen durante el ciclo menstrual, especialmente con los altos niveles de estrógenos, los bajos de progesterona y, sobre todo, con el desequilibrio de ambos niveles.

Las hormonas ováricas, a lo largo del ciclo, interactúan con otros sistemas del organismo tales como: Sistema Nervioso Central, Cardiovascular, Renal, etc. Las alteraciones en el funcionamiento de estos sistemas dan lugar a la variada sintomatología del SPM.

Los estrógenos son capaces de estimular la actividad neuronal, mientras que la progesterona disminuye esta actividad. De ahí, que los niveles altos de estrógenos y bajos de progesterona, los días premenstruales, sean la causa de la irritabilidad, ansiedad, insomnio, etc. presentes en el SPM. Así como de la depresión y del TDP.

Por otro lado, los estrógenos favorecen la retención de líquidos y la progesterona lo contrario. Esto es la causa de los edemas, el aumento de peso, la tensión mamaria, etc.

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Factores genéticos-hereditarios.

Varios estudios han demostrado que, sometidas a las mismas circunstancias, unas mujeres pueden sufrir SPM y otras no. Esto indica el que existe una predisposición que puede ser genética-hereditaria o bien adquirida a través de algunas vivencias familiares o sociales.

Aspectos psicosociales.

Las experiencias menstruales que las mujeres adultas de la familia transmiten a las adolescentes, pueden influir en estas, a la hora presentar o no sintomatología del SPM; la cual se puede ver favorecida o aumentada en las situaciones de estrés.

 Factores nutricionales.

Las deficiencias de calcio y magnesio, el exceso de hidratos de carbono y el tabaquismo pueden favorecen o agravan el SPM. No parece estar relacionado con otras deficiencias nutricionales.

La baja actividad de la serotonina, en relación con los altos niveles de estrógenos y bajos de progesterona,  es la causante del aumento de apetito y de los antojos (apetencia de grasas, hidratos de carbono y dulces).

 

Dr. Francisco Valdivieso.

DIU HORMONAL: KYLEENA.

 

KYLEENA es un nuevo DIU hormonal, parecido a los ya existentes: MIRENA y JAYDESS, sobre los que anteriormente os he hablado, y cuyo artículo podéis volver a leer en nuestro blog.

Su forma y tamaño es similar al del Jaydess, siendo su carga hormonal de 19.5 mg de Levonorgestrel; la cual se va liberando de forma continua, gradual y a pequeñas dosis, durante 5 años, que son,  los que dura su efecto anticonceptivo.

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Su mecanismo de acción es similar al de Mirena y Jaydess. Tiene una triple acción local que queda expuesta en la siguiente diapositiva.

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Su eficacia es muy alta, mayor que la de los anticonceptivos combinados o el DIU inerte. Su índice de Pearl es de 0.29. Solo fracasaría en un 0.29 % de mujeres, por año.

Está indicado en mujeres de cualquier edad o paridad que:

  • No deseen, tengan contraindicados o no toleren los estrógenos que llevan otros anticonceptivos hormonales.
  • Que deseen una anticoncepción prolongada (5 años).
  • Que quieran mantener la ovulación.
  • Que acepten las posibles alteraciones menstruales: sangrados escasos, atrasos e incluso amenorreas, u otras reacciones adversas.

Las principales contraindicaciones son:

  • El embarazo.
  • Antecedentes de Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EPI9 u otras infecciones genitales graves.
  • Cáncer de útero, cérvix o sensible a los gestágenos (mama).
  • Anomalías o miomas uterinos que dificulten la inserción o mantenimiento del DIU en la cavidad uterina.
  • Antecedentes de embarazo ectópico.
  • Tumores o enfermedad hepática aguda.
  • Alergia a la plata o a algunos de sus componentes.

Las Reacciones adversas más frecuentes son: Trastornos menstruales (25%) acné (22%) molestias mamarias (18%) distensión abdominal (14%) dolor de cabeza (13%) aumento de peso (11%) alteración del ánimo (10%) quistes ováricos funcionales (8%). La mayoría de estos efectos adversos son tolerados y aceptados.

En los estudios realizados, previamente a su comercialización, con 1.452 mujeres, a lo largo de los 5 años, hubo 8 (0.6%) de embarazos ectópicos, 5 (0.3%) de EPI y un 3.7 % de expulsiones del DIU. Lo que puede considerarse como unas incidencias bajas.

El 80 % de las mujeres que se incluyeron en los estudios completaron los 3 años de tratamiento, y de estas, el 96 % se mostraron satisfechas o relativamente satisfechas con el tratamiento. El 96 % de las que completaron los 5 años con el DIU KYLEENA, mostraron su satisfacción, y casi todas pidieron seguir con este método.

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Dr. Francisco Valdivieso.

ENDOMETRIOSIS. Diagnostico, Estadiage y Tratamiento.

En ocasiones, basta con la historia, exploración clínica y una ecografía para hacer un correcto diagnostico. En otras se precisan pruebas complementarias más complejas. Expongo a continuación los pilares fundamentales en los que se basa el diagnostico.

ENDOMETRIOSIS. DIAGNOSTICO-1.

La exploración clínica mediante especuloscopia y el tacto vaginal o rectal son muy útiles en el diagnostico de endometriosis profunda del tabique recto-vaginal.

La ecografía, principalmente por vía vaginal, es la mejor exploración complementaria para diagnosticar los endometriosis ovárica.

ENDOMETRIOMA BILOBULADO

Con la RM se obstienen imágenes parecidas a las ecográficas y es muy útil en el diagnostico de la endometriosis infiltrativa.

ENDOMETRIOSIS. RM-1

Muchos ginecólogos continúan analizando los niveles de algunos marcadores tumorales, principalmente el Ca. 125, para el diagnostico o seguimiento de la endometriosis. Dado que es un marcador muy inespecífico, que puede estar aumentado en otros procesos inflamatorios, en tumores benignos o malignos de ovario, en el adenocarcinoma de endometrio, etc. su determinación no está muy recomendada.

En algunas ocasiones, sobre todo en la endometriosis peritoneal, para realizar el diagnostico, es necesario la practica de una Laparoscopia, incluso la toma de una biopsia para su estudio histológico.

ENDOMETRIOSIS. lAPAROSOCOPIA             ENDOMETRIOSIS PERITONEAL-1

Existen varias clasificaciones de la endometriosis. Cada una incluye diferentes circunstancias: dolor, esterilidad, localización, extensión, afectación de órganos vecinos, posibilidades quirúrgicas, etc. A continuación os expongo la más sencilla. Está condicionada por la localización, extensión, profundidad, presencia de adherencias, etc.

ENDOMETRIOSIS. CLASIFICACION.2

Como es natural, el tratamiento de la endometriosis depende de los factores que quedan expuestos en la siguiente diapositiva.

ENDOMETRIOSIS. TRATAMIENTO.1

En los estadios precoces y si es asintomática, la endometriosis puede no precisar tratamiento, o como mucho, necesitar la administración de analgésicos o antiinflamatorios y realizar controles periódicos.

Los anticonceptivos hormonales combinados, especialmente los que llevan el Dienogest como gestageno, son el mejor tratamiento médico de la endometriosis. Los anticonceptivos con solo gestágenos también están indicados y son efectivos.

Ocasionálmente puede ser necesario la utilización de Análogos de la GnRH, del Danazol o de la Gestrinona.

Sin duda, el embarazo, es el mejor estado para la mujer que lo desee y esté afectada de endometriosis.

ENDOMETRIOSIS. TRATAMIENTO. MEDIO

En los estadios avanzados o cuando el tratamiento médico no haya resultado efectivo, necesitamos recurrir al tratamiento quirúrgico, que si bien, en algunos casos, puede reducirse a la simple toma de biopsias, liberación de adherencias o electrocoagulación-vaporización con Laser de pequeños focos peritoneales, frecuentemente se precisan actos quirúrgicos más agresivos tales como la quistectomía de endometriomas, conservando el ovario, extirpación completa de uno o los dos ovarios, acompañada o no de la extirpación del útero o incluso de resecciones intestinales o vesicales en casos avanzados de endometriosis profunda.

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ENDOMETRIOSIS. TRATAMIENTO. QUIRURGICO

Al llegar a la menopausia, las mujeres que padecen endometriosis o las que por esta enfermedad han sido sometidas a una cirugía genital radical, pueden necesitar Tratamiento Hormonal Sustitutivo (THS). En estos casos debemos de tener en cuenta que este tratamiento puede favorecer la reactivación de una endometriosis residual post-cirugía o en remisión por el cese hormonal post-menopausia. Debemos, por tanto, ser muy cuidadosos a la hora de iniciar, en estas mujeres, el THS.

En la siguiente diapositiva quedan expuestas las normas que rigen el THS en la mujer menopausica con endometriosis.

ENDOMETRIOSIS Y THS.

Algunos estudios han relacionado la endometriosis con el cáncer de ovario. Ambos procesos comparten algunos factores de riesgo tales como la menarquia temprana, la menopausia tardía y la nuliparidad. Por el contrario su riesgo disminuye con la multiparidad. la ligadura de trompas o la toma de anticoncepción hormonal.

ENDOMETRIOSIS Y CANCER

Dr. Francisco Valdivieso.

ENDOMETRIOSIS

La endometriosis es una enfermedad ginecológica crónica y benigna, que afecta a, entre el 2 y el 10% de las mujeres en edad fértil, cuya importancia radica en su  íntima relación con el dolor pélvico crónico y la esterilidad.

ENDOMETRIOSIS.DEFINICION.

Para comprender esta compleja definición es necesario saber que el endometrio es una capa mucosa que recubre, internamente, las paredes de la cavidad uterina y que, a lo largo del ciclo, durante unos 23 días, sufre un proceso de proliferación (engrosamiento) seguido de 4-5 días de descamación (menstruación). De tal manera que, tras la menstruación, la cavidad uterina queda prácticamente vacía, con un endometrio muy fino, que en los días sucesivos se va engrosando hasta una nueva menstruación. Ver imágenes ecográficas.

ENDOMETRIOSIS. EVOLUCION CICLICA

Durante la menstruación, el endometrio que se está descamando tiene su salida al exterior, acompañado de un sangrado, a través del cuello uterino y la vagina.

ENDOMETRIOSIS. MENSTRUACION

Patológicamente, el endometrio, además de en la cavidad uterina puede estar presente en otros lugares, que podéis ver en la diapositiva siguiente.

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Dependiendo del lugar en el que se encuentre, así tendremos los diferentes tipos de endometriosis.

ENDOMETRIOSIS. LOCALIZACION-3

Nos preguntamos: ¿Como llega el endometrio a estos lugares atípicos?. Existen varias teorías. Todas ellas posibles y que explican las diferentes localizaciones y tipos de endometriosis.

ENDOMETRIOSIS. ETIOLOGIA

La menstruación retrograda es la teoría más fácil de comprender y el origen más frecuente. Consiste, en la salida, durante la menstruación, de trocitos de endometrio, a través de las trompas, hacia los ovarios y la cavidad abdominal, implantándose y desarrollándose en esos lugares.

ENDOMETRIOSIS. MENSTRUACION RETROGRADA-1

Las teorías de la Metaplasia celómica, la transformación de restos embrionarios y de las células madre, se basan en la capacidad que tienen las células de  determinados tejidos en transformarse, inducidas por diferentes estímulos, en células endometriales. Explicarían y participan en el origen de los 4 tipos de endometriosis. La teoría de las metástasis se sustenta en la posibilidad de que, al igual que ocurre con el cáncer, por vía hematógena o linfática, las células endometriales puedan ser transportadas a lugares lejanos donde se implantarían y darían origen a focos de endometriosis. Podría explicar la localización en lugares lejanos tales como el pulmón, el cerebro o el hueso.

endometriosis. factores de riesgo

La endometriosis es una enfermedad del periodo fértil de la mujer, siendo excepcional antes de la menarquia y en la menopausia.

Puede existir una cierta predisposición familiar a padecerla.

Tienen más posibilidades de padecerla las mujeres con menarquia precoz, ciclos cortos y menstruaciones abundantes. Por el contrario es menos frecuente en las mujeres que han tenido más partos.

No está relacionada con la clase social, el tipo de vida o la toma de anticonceptivos hormonales.

Se sugiere que las mujeres grandes fumadoras, con sobrepeso o que practican deporte  pueden tener menos riesgo.

Algunas enfermedades inmunológicas tales como la artritis reumatoide, el hipo-hipertiroidismo, el lupus eritematoso o la esclerosis múltiple pudieran aumentar el riesgo.

Resulta difícil el averiguar, exactamente, cuantas mujeres la padecen, ya que su incidencia varía mucho según la población que estudiemos. En la siguiente diapositiva quedan reflejados los datos estadísticos mas fiables.

endometriosis. epidemiologia

Si bien el 25% de las mujeres que la padecen pueden permanecer asintomáticas, debemos de destacar que el 75% padecen algún tipo de dolor pélvico y casi el 50% tienen dificultades para conseguir un embarazo.

endometriosis clinica

ENDOMETRIOSIS. TIPOS

Como resulta lógico, hablamos de Endometriosis ovárica cuando los focos de endometriosis ectópicos están localizados en los ovarios.

El endometrio ectópico sufre los mismos cambios cíclicos que el localizado en la cavidad uterina; pero, si bien el endometrio de la cavidad uterina, al desprenderse, tiene una fácil salida al exterior, no sucede lo mismo con el endometrio localizado en lugares atípicos. Cuando está localizado en el ovario,  en las sucesivas descamaciones, la sangre se va acumulando en el ovario formando los típicos endometriomas vulgarmente conocidos como “quistes de chocolate” cuyo contenido es sangre menstrual.

La invaginación hacia el interior del ovario de implantes llegados a su superficie por la menstruación retrograda, la transformación de algunos folículos en endometriomas o la metaplasia celómica explican el origen de esta endometriosis.

Los síntomas más característicos son: la dismenorrea, el dolor pélvico crónico y la esterilidad.

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La endometriosis peritoneal se caracteriza por la presencia de puntos hemorragicos, rojizos u oscuros, en el peritoneo pélvico, sobre todo en el fondo de saco de Douglas, a modo de perdigonada. Su aparición la explica la teoría de la menstruación retrograda y la de la metaplasia celómica. Se acompaña de dolor pélvico crónico.

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Se considera como endometriosis profunda la presencia de focos  endometriósicos a más de 5 mm por debajo del peritoneo, en la vejiga o en el tabique recto-vaginal. Suele producir dispareunia, rectorragias o hematurias. Se considera un estado avanzado y estable de la enfermedad. Su origen puede ser explicado por la transformación de restos embrionarios Müllerianos y por el avance de la endometriosis peritoneal.

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A la presencia de focos endometriósicos en la pared uterina (miometrio) se le denomina Adenomiosis. Se puede producir por la invaginación del endometrio hacia el miometrio, por la transformación de restos Müllerianos y por la llegada, al miometrio, de células madre procedentes de la médula osea, que allí se transforman en endometrio. Se acompaña de dismenorrea y menstruaciones abundantes.

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Dr. Francisco Valdivieso.

 

 

 

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS. TRATAMIENTO.

El tratamiento del Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) depende de varias circunstancias, principalmente: La edad de la paciente, la sintomatología que presenta  y que más desea corregir (trastornos menstruales, hirsutismo, acné, obesidad, etc.) y el deseo de anticoncepción o, por el contrario, de solucionar su esterilidad.

Perdida de peso.

La mitad de las mujeres con SOP son obesas.  En cualquier edad, circunstancia y sintomatología, estas mujeres, lo primero que tienen que hacer es perder peso. La obesidad y el SOP están íntimamente relacionados. Las alteraciones hormonales y metabólicas del SOP favorecen la aparición de obesidad, y esta empeora toda la sintomatología y la respuesta a los diferentes tratamientos. De hecho, se desaconseja aplicar tratamientos para conseguir el embarazo en mujeres con un IMC mayor de 29-30, salvo que su edad (mayores de 35 años) o la poca reserva folicular aconseje no demorar el tratamiento.

Para adelgazar se recomienda una dieta equilibrada, hipocalórica (entre 1500 y 2000 kilo/calorías al día) con adecuado aporte de nutrientes, acompañada de ejercicio físico y cambios de costumbres alimenticias. Para conseguirlo es conveniente la colaboración  de dietistas, fisioterapeutas y psicólogos.

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Anticoncepción Hormonal. (AH)

Habitualmente, el SOP es diagnosticado en la mujer joven, incluso adolescente. Los trastornos menstruales fisiológicos que siguen, durante unos dos años, a la menarquia  se mantienen o vuelven a aparecer y eso preocupa a las madres que, rápidamente, llevan a la hija al ginecólogo. Nos encontramos a una joven que presenta grandes atrasos menstruales, que pueden oscilar entre 15 días o 3-4 meses, frecuentemente con exceso de peso y con algunas signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, etc.). La Ecografía nos muestra unos ovarios típicamente poliquísticos. Acompañando  a esta situación la joven se queja de dismenorrea y desea un método anticonceptivo. Lo tenemos muy fácil. La joven necesita Anticoncepción Hormonal. Con ella lo vamos a solucionar todo: Regularemos el ciclo menstrual, desaparecerá la dismenorrea, mejoraran el hirsutismo y el acné, y, por supuesto, ofrecemos un excelente método anticonceptivo. Claro está, no curamos la enfermedad, no cambia el aspecto de los ovarios ni desaparece permanentemente el hiperandrogenismo. Todo volverá a ser igual al suspender el tratamiento; pero, durante el tiempo que deseemos, habremos corregido los síntomas.

Aunque podemos utilizar varios tipos de AH, los mejores son los Anticonceptivos Orales, sobre todo y por su efecto antiandrogénico, los que, como gestágeno, llevan el Acetato de Ciproterona (Diane). La Clormadinona, la Drospirenona y el Dienogest son otros gestágenos con buen efecto antiandrogénico. En los primeros ciclos ya se evidencia la mejoría del acné, mientras que debemos de esperar unos 6 ciclos para obtener una evidente mejoría en el hirsutismo; el cual, también puede ser tratado con las diferentes técnicas depilatorias. El tratamiento del hirsutismo, el acné y la seborrea merece otro artículo.

Como ya expliqué en el artículo dedicado a los efectos secundarios de la AH, el Diane, por su mayor riesgo de procesos tromboembólicos, ha sido retirado en algunos paises, y en España solo se aconseja en casos de SOP y por cortos periodos de tiempo (no más de 6 ciclos). Si con otros ACO se consiguen buenos resultados, no tendríamos que recurrir al Diane; pero si fuese necesario no veo inconveniente en utilizarlo en mujeres jóvenes, sin factores de riesgo de tromboembolismos, con un adecuado seguimiento y por periodos no prolongados.

Estos son algunos de los ACOs más conocidos y utilizados.

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En algún momento, la joven con SOP que ha estado tomando ACOs durante varios años desea suspenderlos y buscar un embarazo. Está preocupada porque le han dicho o ha  leído en internet que el SOP produce esterilidad. Efectivamente, el 40% de ellas, y más si son obesas, tendrá dificultades para quedarse embarazada y mayor probabilidad de tener abortos precoces. Su esterilidad se debe a los trastornos de la ovulación (deficiente, atrasada o ausente) que presentan el 70% de ellas. Nos queda un 30% que, aunque sean diagnosticadas correctamente de SOP, ovulan perfectamente y no presentan esterilidad.

El tratamiento para corregir esta esterilidad debe de ir encaminado a conseguir una adecuada ovulación. Expongo a continuación los tratamientos más recomendados.

Citrato de Clomifeno. Omifin.

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Es el medicamento más conocido y utilizado. Lo analizo con las siguientes diapositivas.

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Letrozol.

Pertenece al grupo de los Inhibidores de la Aromatasa  y es un excelente estimulador de la ovulación; pero, en España, no esta aceptada su indicación, en estos casos, por una supuesta, no demostrada, posibilidad de producir alteraciones congénitas cardíacas y musculo-esqueléticas.

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Metformina.

Hemos visto como el hiperinsulismo secundario al aumento de la resistencia a la insulina, presente en la mitad de las mujeres con SOP, sobre todo obesas, está relacionado con los trastornos de la ovulación. Pues bien, los medicamentos que bajen esta resistencia y los niveles de glucosa en sangre, facilitarán una correcta ovulación. Este es el caso de la Metformina, que pertenece al grupo de los insulinosensibilizantes y está reconocida su utilidad en los casos de intolerancia a la glucosa, diabetes tipo II y de mala respuesta al Clomifeno. Su utilización sola o asociada a otros medicamentos (Clomifeno, Letrozol, Gonadotrofinas, etc.) o para la FIV, debe debe de ser individualizada.

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OVARIOS POLIQUISTICOS. TRATAMIENTO--9

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Derivados del Inositol. Ovusitol y Soniase.

También pertenecen al grupo de los Insulinosensibilizantes. Los más utilizados son el Mio-inositol y el D-chiro-inosiol. Se encuentran en los cereales, frutas, legumbres y vísceras de animales.

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OVARIOS POLIQUISTICOS. TRATAMIENTO--13

Glucocorticoides.

Por su efecto antriandrogénico, algunos corticoides pueden ser utilizados para tratar los síntomas del hiperandrogenismo y favorecer la ovulación.

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Tratamiento quirúrgico. Multipunción o Drilling ovárica. 

La clásica Resección Cuneiforme de los ovarios por la que se extirpaba una cuña de ovario, como si a una naranja que quitásemos 2 o 3 gajos, fue sustituida hace tres décadas por la multipunción ovárica. A ella podemos recurrir cuando, en la búsqueda del embarazo, hayan fracasado o no se deseen otros tratamientos médicos, especialmente, las TRA. Resulta más eficaz en mujeres delgadas y con LH elevada.

OVARIOS POLIQUISTICOS. TRATAMIENTO--17

En caso de fracaso de todos estos tratamientos, siempre queda la posibilidad de realizar tratamientos con Gonadotrofinas y con Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) tales como la Inseminación Artificial (IA) la FIV-ICSI, etc. que omito en este artículo por su complejidad y la necesidad de ser realizados en Unidades Especialidades en Reproducción Humana Asistida.

Dr. Francisco Valdivieso.

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS.

DEFINICION.

En 1935, en Chicago, su ciudad natal, los ginecólogos Stein y Leventhal describieron una patología ginecológica caracterizada por: Trastornos menstruales (principalmente atrasos y faltas de la menstruación) síntomas de virilización (hirsutismo, acné, obesidad, etc.) y ovarios gruesos (detectados por la palpación. En aquellos tiempos no se disponía de la ecografía. A aquel conjunto de síntomas, se le identificó como: Síndrome de Stein-Leventhal.

Después de algunas modificaciones, las Sociedades Europea y Norteamericana de reproducción, en Rótterdam, en el 2003, decidieron que esta patología se llamaría: Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) y que se precisaría, al menos, solo la asociación de 2 de estos síntomas para poder ser etiquetado como tal.

OVARIOS POLIQUISTICOS. CRIYERIOS-1

No encontramos así, con cuatro posibles tipos de SOP, dependiendo de la asociación de estos síntomas, y con la paradoja de poder hacer un diagnostico de SOP en una mujer cuyos ovarios son de morfología normal.

OVARIOS POLIQUISTICOS. CRITERIOS-3

Parecía que la definición de Rótterdam sería la definitiva; pero en el 2006, la Androgen Excess Society propone que en el SOP siempre debe de estar presente el Hiperandrogenismo (exceso de andrógenos) clínico y/o analítico, y cualquiera de los dos otros síntomas: Oligo-amenorreas y/o morfología ecográfica poliquística de uno o los dos ovarios.

OVARIOS POLIQUISTICOS. CRITERIOS-2

Se le da más importancia al Hiperandrogenismo que al aspecto poliquístico de los ovarios..

Sigo defendiendo la denominación de Sindrome de Stein- Levental para aquellos casos en los que se asocian los tres síntomas y considero que para las demás asociaciones deberíamos de encontrar otras denominaciones.

ETIOPATOGENIA.

Como es lógico, no pretendo que os aprendáis el siguiente esquema. Está hecho para profesionales; pero fácilmente podréis ver como  la combinación de alteraciones genéticas y factores ambientales  facilita la aparición de la obesidad y el aumento de los niveles de LH (hormona hipofisaria que regula el funcionamiento ovárico). Estas alteraciones elevan los niveles de insulina, andrógenos y estrógenos que son los causantes del mal desarrollo folicular y de la aparición del ovario poliquístico y sus consecuencias.

OVARIOS POLIQUISTICOS. ETIOPATOGENIA-

DIAGNOSTICO.

Se basa en cuatro pilares fundamentales: Anamnesis, Exploración Clínica, Analítica y Ecografía.

OVARIOS POLIQUISTICOS. DIAGNOSTICO-2

Anamnesis. El 70% de las mujeres con SOP presentan trastornos de la ovulación que se traducen en alteraciones del patrón menstrual. Principalmente:

  • Oligomenorreas (atrasos menstruales de menos de 30 días).
  • Amenorreas (ausencia de menstruación durante dos meses o más). Estos trastornos son los responsables de la subfertilidad o esterilidad que presentan del 50 al 60% de ellas. Del 15 al 20 % de las mujeres estériles, lo son por este motivo.

Exploración clínica. Con ella podremos evidenciar y valorar la presencia de los síntomas de virilización (hirsutismo, acné, alopecia, seborrea, etc.) presentes en el 70% de las pacientes.

HIRSUTISMO-ACNE

La obesidad, que suele ser central – androide, afecta al 50-60% de ellas.

OBESIDAD CENTRAL

La Acantosis Migricans consiste en la aparición de verrugas, aterciopeladas e hiperpigmentadas en la nuca, axilas o pliegues de la piel. En el 90% de los casos se deben a la resistencia a la insulina.

OVARIOS POLIQUISTICOS. INDICE R. INSULINA.-

Analítica. Los niveles altos de andrógenos los presentan el 60-70% de las mujeres con SOP. La elevación del Índice de  Testosterona Libre (ITL) es el  marcador más sensible. Su cálculo viene representado en la siguiente diapositiva. La determinación de otros andrógenos tales como la Androstendiona, la 17-OH progesterona o el Sulfato de Dehidroepiandrosterona, puede resultar útil en algunos casos.

OVARIOS POLIQUISTICOS. INDICE DE TESTOSTERONA LIBRE.-

La LH está elevada en 50% de los casos; de tal manera que el cociente LH/FSH es mayor de la unidad, sobre todo en mujeres delgadas, en las que puede ser superior a 2. En las mujeres obesas los niveles de LH y FSH pueden estar igualados, o ser superior el de la FSH.

En las mujeres que presentan una esterilidad, por este motivo, y desean quedarse embarazadas, resulta conveniente el realizar una determinación de la Hormona Antimulleriana (AMH) la cual se suele encontrar elevada.

Ecografia. Debe de realizarse en las siguientes condiciones.

OVARIOS POLIQUISTICOS. CRITERIOS-6

Estos criterios ecográficos en los que el ginecólogo se debe de basar para realizar un diagnostico de Ovario Poliquístico.

OVARIOS POLIQUISTICOS. CRITERIOS-5

 

OVARIOS POLIQUISTICOS. CRITERIOS-4

Cuando los folículos se localizan en la superficie ovárica lo catalogamos de ovario poliquístico. Si los folículos se distribuyen irregularmente por todo el ovario, lo definimos como multiquístico.

Quiero dejar constancia de que no me gusta el término: “Ovario Poliquístico”. La mujer interpreta que tiene quistes en los ovarios, y dado que la palabra “quiste” lleva una connotación negativa,  piensa que, aunque no sea maligno, si es preocupante. Verdaderamente, lo que consideramos como quistes, no son más que folículos (futuros óvulos que no han completado adecuadamente su desarrollo hasta óvulos maduros). Deberíamos hablar de ovarios poli-multifoliculares.

Dr. Francisco Valdivieso.

 

PROBLEMAS OBSTETRICOS RELACIONADOS CON LA OBESIDAD.

 

PROBLEMAS OBSTETRICOS RELACIONADOS CON LA OBESIDAD

Si se consigue   el embarazo, los problemas no se acaban, aparecen otros nuevos. La obesidad y el sobrepeso tienen graves repercusiones sobre el embarazo, parto, puerperio, y el neonato.   Aumentan la morbilidad y mortalidad materna, fetal y perinatal. El embarazo también perjudica a la obesidad.

                                                      CONSULTA PRECONCEPCIONAL

La mujer obesa o con sobrepeso, antes de quedarse embarazada, debe de ser atendida en una consulta preconcepcional, donde se le informará sobre todo lo que le puede suceder, si no adelgaza previamente,  y lo que debe de hacer para evitarlo. Se le explicarán los hábitos alimenticios adecuados y las modificaciones que debe de aplicar a su estilo de vida.

La mujer debe de saber que si no corrige su obesidad, antes de la gestación, tendrá más posibilidades de:

DURANTE EL EMBARAZO:

  • Sufrir un aborto precoz espontaneo. Más cuanto mayor sea el peso.
  • Presentar diabetes gestacional, hipertensión, síndrome de HELLP, tromboembolismos, apnea del sueño y otras enfermedades generales.
  • Tener un hijo con alguna malformación. Principalmente defectos del tubo neural, cardiacos, onfalocele, etc.).
  • Que su obesidad dificulte el diagnostico ecográfico precoz de estas malformaciones.
  • Muerte fetal intraútero.

DURANTE EL PARTO:

  • Parto prematuro. Si bien no de forma espontánea, si por necesidad de finalizar prematuramente el embarazo debido a las complicaciones.
  • Iniciar el parto de manera inducida.
  • Tener un periodo de dilatación más prolongado.
  • Acabar con un parto instrumental (fórceps, vacuo-extracción, cesárea, etc.) con las complicaciones inherentes a la intervención y a la anestesia.

forceps-vacuo

Cesárea.

cesarea1

SOBRE EL NEONATO:

  • Tener un hijo con un gran peso, que genéticamente será propenso a la obesidad infantil y presentar hipertensión y diabetes de adulto.
  • Estar expuesto a un mayor riesgo de traumatismo obstétrico. Distocia de hombros y lesiones en el plexo braquial.

DISTOCIA DE HOMBRO

 

DURANTE EL PUERPERIO

  • Tener más complicaciones durante el puerperio. (Hemorragias, infecciones, etc.)
  • Presentar mayores dificultades para poder ofrecer una lactancia materna.
  • Empeorar su estado nutricional tras la gestación. Las mujeres obesas tienden a engordar más de lo normal durante el embarazo y a mantener este exceso de peso después del parto.

Todas estas complicaciones dependen del peso que se tenga  al inicio del embarazo y del que se acumule durante el mismo. De tal manera que, a mayor peso más y peores serán. Para evitarlas, en la consulta preconcepcional,  resulta necesario el calcular el  IMC de la mujer  y explicarle que debe de ser inferior a 25 kg/m2. Si son obesas, con un IMC mayor de 30, al menos, deben situarse  simplemente en un sobrepeso, con IMC entre 25 y 30.

Las mujeres que presentan una obesidad mórbida deben de evitar el embarazo hasta que no hayan adelgazado, aunque sea sometiéndose a alguna cirugía bariátrica (reducción de estómago, balón gástrico, etc.).

cirugia bariatrica

El peso recomendable que debe de coger una mujer durante el embarazo, podéis verlo en la tabla siguiente.

PESO EN EL EMBARAZO-1

El embarazo, en una mujer obesa o con sobrepeso, debe de ser considerado como de Alto Riesgo Obstétrico y controlado como tal.

Soy consciente de que algunas enfermedades o la toma de determinados medicamentos, especialmente los ansiolíticos o antidepresivos, a los que, lamentablemente, están sometidas la mayoría de las mujeres, pueden favorecer la obesidad y dificultar su corrección. No todas las obesas lo son por comer mucho. Reconozco que, aunque una gran mayoría de mujeres son obesas porque lo son desde niñas o no han sabido o querido cuidarse, otras lo han intentado y por una u otra causa no lo han conseguido. Sé que muchas mujeres han intentado adelgazar en numerosas ocasiones, haciendo dietas milagrosas pero imposibles de continuar y que al dejarlas recuperan con creces su peso. Huid de estas dietas milagrosas que ha realizado la vecina, con la que ha adelgazado 20  kilos en unos meses o semanas.

4 DIETAS RAPIDAS

Haced dietas equilibradas y saludables que puedan mantenerse siempre, que resulten atractivas y apetecibles y podáis incorporarlas a vuestros hábitos; acompañarlas de un moderado ejercicio físico y procurad ser felices adelgazando de forma suave y progresiva. La imposibilidad de realizar el ejercicio necesario dificulta o impide, en algunos casos, el adelgazar.  Debemos de ser conscientes del mal que, para la salud, supone la obesidad y de que tenemos que hacer lo posible e imposible para corregirla; cuanto antes mejor. La obesidad puede disminuir la esperanza de vida en 10 años.

PROBLEMAS OBSTETRICOS. OBESIDAD.

Es posible que consideréis radical o incluso agresiva esta información. Lo he escrito de una forma consciente, intentando ayudar, aunque sea asustando un poquito; pero no podemos perder ni un solo día en empezar la lucha contra la obesidad, sin  darle tregua. El aumento progresivo de la obesidad infantil y la del adulto, permite afirmar que, en España, existe una “obesidad epidémica”. Actualmente, en España, el 50% de las mujeres en edad fértil tienen sobrepeso y el 15% obesidad.

Puede resultar difícil, pero el adelgazar y mantener un peso adecuado no es imposible. Pasadlo bien, pero comiendo y bebiendo con moderación, y haciendo el ejercicio necesario.

Dr. Francisco. Valdivieso.