Dr. Francisco Valdivieso

         ANTICONCEPCIÓN INTRAUTERINA. DIU INERTE (N0 HORMONADO)

La anticoncepción intrauterina (AIU) consiste en la introducción, dentro de la cavidad del útero, de un objeto o aparato con fines anticonceptivos, al  cual se le denomina Dispositivo Intrauterino (DIU). En un capítulo anterior expusimos la Anticoncepción Intrauterina Hormonada, por lo que en este solo nos referiremos a la AIU inerte, con DIU de cobre.

Aunque este método se está utilizando desde principios del siglo XX, en España, se empezó a implantar en la década de los 70. A lo largo de estos años se ha ido modificando su forma y composición, de tal manera, que, en la actualidad, y en nuestro medio, prácticamente solo utilizamos los  DIUs en forma de T, compuestos de un plástico flexible sobre el que va enrollado un fino hilo de cobre y plata.

El principal mecanismo de  la acción anticonceptiva de estos DIUs se basa en la capacidad espermicida del cobre, por la que los espermatozoides mueren al pasar por el canal cervical o por la cavidad uterina donde existe un ambiente cargado de cobre. También, en estos lugares, tanto los DIUs de cobre como los hormonados,  producen unas alteraciones que dificultan la capacitación y el paso de los espermatozoides que no han muerto en canal cervical. Además, alteran la motilidad de las trompas, lo que dificulta el transporte, a ese nivel, de los espermatozoides y del óvulo. Los DIUs de cobre no evitan la ovulación.

Cuando los espermatozoides salvan todos los obstáculos y consiguen fecundar un óvulo, las alteraciones que el DIU produce en las trompas y en la cavidad uterina dificultan o impiden la implantación del óvulo fecundado, por lo que puede considerarse que: indirectamente favorecen el aborto; prueba de ello es que cuando utilizamos un DIU como “anticoncepción de urgencia”, tras un coito posiblemente fecundante, resulta eficaz para prevenir el embarazo aunque lo implantemos 6 días después del referido coito, y que cuando se produce la fecundación, aunque sea mínimamente, aumentan las posibilidades de que el embarazo se quede en la trompa (ectópico).

La AIU es un método muy eficaz y bien aceptado por la mujer que lo realiza,  lo que hace injustificado el poco uso que, en nuestro país, se hace de ella (solo la utilizan el 4.5 % de las mujeres españolas) sorprendiendo, aun más, el que cada vez se vaya utilizando menos. Los actuales DIUs de cobre con alta carga (380 mm²) que son los que se deben de utilizar,  tienen menos del 1% de fallos, por año-mujer; eficacia casi similar a la de la anticoncepción hormonal (AH) y su aceptabilidad es mayor que la de esta. La duración de los DIUs de cobre es de 4 o de 10 años.

Esta escasa utilización se debe al auge que han tomado otros métodos anticonceptivos tales como: el preservativo, por su efecto preventivo de las infecciones de transmisión sexual (ITS), la anticoncepción hormonal, por su eficacia y mejora de la dismenorrea, el acné y los trastornos menstruales, o la esterilización de la mujer o del hombre, tras el convencimiento de no desear más hijos. También le perjudican la existencia de una serie de mitos y falsas creencias que, a continuación, aclaro:

• Los fallos que, al principio, se observaban con la AIU se debían al empleo de DIUs sin cobre o con poca carga del mismo. Ya no resulta tan frecuente el oír: “se ha quedado embarazada con el DIU”.
• Los DIUs pueden ser colocados a mujeres sin hijos.
• Aunque no previenen las ITS, tampoco las favorecen. Podrían ser utilizados por mujeres con parejas no estables, si los combinan con el uso del preservativo (doble método).
• Su colocación resulta poco dolorosa y puede realizarse en cualquier día del ciclo, aunque preferimos realizarla durante la menstruación, porque así sabemos que no existe embarazo y resulta más fácil.
• Se puede retirar uno y poner otro, en el mismo momento, sin que disminuya su eficacia.
• La toma de antibióticos o antiinflamatorios no disminuye su eficacia.
• La realización de una Resonancia Magnética no mueve el DIU.
• Pueden utilizarse tampones durante la menstruación.
• Las complicaciones más frecuentes de los DIUs de cobre, con carácter leve y que suelen desaparecer en los primeros meses, son la dismenorrea y las menstruaciones más abundantes y duraderas.
• Las complicaciones mas graves son las infecciones o la perforación uterina pero resultan excepcionales.
• Después de la AIU no disminuye la fertilidad.
• Si se produce un embarazo es conveniente retirar el DIU lo más pronto posible, porque aumentan las posibilidades de aborto pero no de parto prematuro o de malformaciones en el feto.

 

Las principales contraindicaciones para la colocación de un DIU son:

• El embarazo confirmado o sospecha del mismo.
• La hemorragia genital no filiada.
• La neoplasia genital.
• Las infecciones genitales agudas o recidivantes, especialmente las de transmisión sexual.
• La promiscuidad sexual.
• La alergia al cobre o la enfermedad de Wilson (solo para los de cobre).
• Las malformaciones uterinas o la presencia de miomas que deforman la cavidad uterina.

La AIU presenta beneficios no anticonceptivos  tales como: la ventaja de ser un método que no tiene el inconveniente de tener que estar pendiente de la toma de una pastilla, o el cambio del parche o el anillo vaginal, no provoca los efectos secundarios ni presenta las contraindicaciones de la Anticoncepción Hormonal.

En resumen: “la  AIU es un excelente método anticonceptivo, con una muy buena relación coste-beneficio, que debería de ser más y mejor promocionado por los profesionales sanitarios y bien aceptado, sin prejuicios, por las mujeres”.

Dr. Francisco Valdivieso.

 

 

 

                                                              VEJIGA HIPERACTIVA.

DEFINICION. En el año 2002, la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) definió el Síndrome de Vejiga Hiperactiva  (VH) como: La aparición de una necesidad urgente de orinar, con o sin incontinencia, acompañada por aumento de la frecuencia y por nocturia (orinar por la noche) y cuando estos síntomas no estén causados por una patología orgánica local.

La vejiga hiperactiva (VH) y la Incontinencia urinaria de Urgencia (IUU) van frecuentemente asociadas (33% de los casos) de tal manera que, a veces, se habla de Síndrome de IUU/VH; pero son dos patologías diferentes, que comparten algunas causas etiológicas y tratamientos.

FRECUENCIA. En España la padecen alrededor del 20% de las mujeres. Su frecuencia va aumentando con la edad y más del 65% de quienes la padecen, afirman que les repercute muy negativamente en su calidad de vida; de aquí la importancia de esta patología.

SINTOMATOLOGÍA. Se caracteriza principalmente por:

• Orinar más de ocho veces al día.
• Despertarse con ganas de orinar y tener que levantarse para ir al baño.
• Tener ganas repentinas e intensas, que obligan a ir corriendo a orinar.

ETIOLOGÍA. La mayoría de las veces la causa de la VH es desconocida (idiopática). En ocasiones está relacionada con alteraciones del Sistema Nervioso por las se estimula demasiado al musculo de la pared vesical (el detrusor) o se inhibe su capacidad de relajación. A veces, aparece junto a enfermedades generales tales como: La diabetes, la esclerosis múltiple, el colon irritable, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Parkinson. El 10% de las mujeres que han sido sometidas a cirugía sobre la uretra, para la Incontinencia Urinaria, pueden acabar presentando síntomas de VH.

TRATAMIENTO. Es fundamentalmente conservador y/o farmacológico. Raramente se tiene que recurrir a algunas técnicas quirúrgicas.

Consejos prácticos:

• En primer lugar sepa que esta patología puede curarse. Consulte a su médico.
• Beba de 1.5 a 2 litros de líquidos al día; pero limitándolo a partir de las últimas horas de la tarde o antes de hacer ejercicio. Con la intención de evitar las micciones frecuentes, no se deben de disminuir, en exceso, la ingesta de líquidos ya que ello puede favorecer las infecciones urinarias y el estreñimiento.
• Evite las bebidas excitantes (alcohol, café, té, chocolate, colas, gaseosas, etc.) el tabaco, sustancias picantes o saladas y cítricos o tomate.
• Realice una dieta equilibrada, rica en fibras. Evite la obesidad y el estreñimiento.
• Utilice unos vestidos cómodos sin cinturones que aprieten el abdomen.
• Evite las situaciones o circunstancias que le provoquen ganas de orinar.
• Realice micciones cada 2 horas o cuando sienta las ganas; pero no se aguante más de 3 horas.
• Mantenga una buena higiene diaria del área urogenital.
• Si tiene problemas de movilidad, no ponga obstáculos en el acceso al baño.
• Sepa que algunos medicamentos (diuréticos) aumentan la producción de orina y otros (sedantes) disminuyen el deseo miccional.

Si a pesar de todas estas medidas, de forma repentina, intensa e incontrolable le aparece el deseo de orinar.

• No se ponga nerviosa, cálmese, relájese, no vaya corriendo al baño, deje lo que esté haciendo y quédese quieta, de pie o sentada. Podrá controlar la urgencia.
• Contraiga los músculos del suelo pélvico varias veces seguidas, sin relajarse del todo entre las contracciones.
• Relaje el resto del cuerpo y respire lenta y profundamente.
• Concéntrese en controlar e inhibir el deseo imperioso de orinar.
• Conseguirá que esa necesidad urgente vaya desapareciendo.
• Cuando haya disminuido y esté controlada, vaya tranquilamente al baño, aunque necesite mantener contraídos los músculos pélvicos.

La reeducación vesical y la rehabilitación de los músculos del suelo pélvico, ya expuestos en el artículo anterior dedicado al tratamiento de la IU, son muy útiles para tatar la VH; pero, insisto, aunque se pueden realizar en casa, es necesario el control de un fisioterapeuta especialista en suelo pélvico. Bajo su supervisión se obtienen los mejores resultados.

La electroestimulación vaginal, la estimulación del plexo sacro o del nervio tibial posterior y la aplicación vaginal del láser de Co2 fraccionado son medidas semiquirúrgicas utilizadas en la IU y la VH.

http://www.fisioterapiadanielgarcia.com

Tratamiento farmacológico. Es similar al utilizado en la Incontinencia Urinaria de Urgencia. Se  utilizan unos medicamentos que relajan el musculo de la pared vesical y evitan sus contracciones. Los principales principios activos utilizados son: El Cloruro de trospio, la Oxibutinina, la Solifenacina, la Tolterodina y el Mirabegron. Pueden, también, resultar útiles los estrógenos locales y los antidepresivos. La aplicación intravesical de la toxina botulínica está reservada para los casos resistentes.

Dr. Francisco Valdivieso.

ANTICONCEPCION PERMANENTE: ESSURE.

Desde el pasado día 03-agosto-2017, la Agencia Española Del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) ha suspendido, durante tres meses la comercialización e implantación del método anticonceptivo permanente: ESSURE.

 

Aunque después de analizar  100.000 casos,  no se cuestiona su relación beneficio/riesgo, por  las reclamaciones recibidas, la AEMPS ha retirado el certificado  CE (Conformidad Europea). Por este motivo, la empresa comercializadora: Bayer Hispania S.L, ha suspendido la distribución y los Centros Sanitarios que dispongan del producto no podrán implantarlo. Solo se sigue utilizando en Estados Unidos.

Las mujeres que estén esperando su colocación tendrán que valorar, con su ginecólogo, la aplicación de otro método anticonceptivo. Las mujeres que lo tienen puesto no tienen que retirárselo, y podrán continuar con su revisiones habituales. Esta noticia no debe de suponer ninguna alarma para las mujeres que lo tienen colocado.

Dr. Francisco Valdivieso.

 

   INCONTINENCIA URINARIA (IU). PREVENCION Y TRATAMIENTO.

Para comprender los mecanismos por los cuales son eficaces las medidas preventivas y de tratamiento utilizadas para la IU es necesario el saber como funciona la vejiga. Durante la fase de llenado, la vejiga recibe, a través de los uréteres (conductos que comunican los riñones con la vejiga) y almacena la orina que se produce en los riñones. En este periodo, las paredes vesicales deben de estar relajadas, distensibles, como las paredes de un globo cuando lo inflamos. Por el contrario, la uretra (conducto de salida de la vejiga) tiene que permanecer cerrada para que no se salga la orina. Durante la fase de vaciado sucede todo lo contrario: Las paredes vesicales se contraen y las de la uretra se abren, lo cual permite la micción. Pues bien, la IU se produce cuando la presión de la vejiga es mayor que la de la uretra y esta no puede evitar el escape o cuando la capacidad de cierre uretral está disminuida. Esto es lo que debemos de corregir: Disminuir la presión intravesical relajando sus paredes o fortalecer el cierre uretral.

PREVENCION.

Conociendo los factores de riesgo, que ya expuse en el artículo anterior, y actuando sobre ellos podremos prevenir, en parte, la IU.

Existen factores tales como: La genética, la edad, el sexo,  la raza o la cirugía pélvica radical (realizada para el algunos cánceres) sobre los que no podremos actuar; su relación con la IU no es modificable; pero si existen otros que  podemos evitar y disminuir las posibilidades de padecer una IU. Estos son: La obesidad, el embarazo, el parto, los esfuerzos, el tabaquismo, el consumo excesivo de cafeína o de líquidos.

A modo de resumen  os expongo las siguientes RECOMENDACIONES:

• Las que tengáis un sobrepeso, debéis de adelgazar y conseguir un peso adecuado.
• No debéis de fumar. El tabaco es muy perjudicial para todo, incluso para la IU. Si bien puede no tener un efecto directo, si lo tiene a través de la tos que produce y su aumento de la presión intraabdominal.
• Evitar el consumo excesivo de cafeína. Es un irritante de las paredes vesicales.
• No beber más de 2 litros de líquidos al día, sobre todo después de las 6 de la tarde.
• Evitar los grandes esfuerzos que aumenten la presión intraabdominal (mover las macetas, venir cargada del mercado, estreñimiento, etc.) que pueden favorecer el prolapso de órganos genitales y secundariamente la IU.
• Realizar ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico durante el embarazo.
• Evitar, si es posible, los partos prolongados, especialmente el expulsivo. u operatorios (Episiotomías, vacuoextracción, fórceps, etc.). Todo ello depende, como es lógico, del Obstetra.
• Realizar ejercicios de fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico en el postparto.
• Mejorar la movilidad y el estado cognitivo de las personas que la tienen reducida.
• Tratar correctamente y evitar las infecciones urinarias de repetición.
• No producir lesiones, durante las intervenciones quirúrgicas, que puedan favorecer la IU. Cuestión que depende del operador y de la operación realizada.
• Por la predisposición genética a padecer de IU, todas estas recomendaciones resultan más necesarias en mujeres con antecedentes familiares de IU.

                                                               TRATAMIENTO.

Dado que existen varios tipos de IU, con diferentes causas, son  varios los tratamientos  que debemos de utilizar. Los principales son: Conservador, Farmacológico y Quirúrgico.

TRATAMIENTOS CONSERVADORES. Son las medidas (no medicamentos ni cirugía) que podemos aplicar para mejorar la IU. Las principales son.

• Pérdida de peso.
• Dejar de fumar.
• Reducir la actividad física exagerada. Si está relacionada con la IU.
• Disminuir la ingesta de café, alcohol, te o bebidas carbonatadas. si estuviesen relacionados con la IU.
• Reeducación vesical. Se analiza el Diario Miccional y se orina a unas horas preestablecidas, no cuando se tenga el primer deseo miccional. Atrasando la micción de 15 a 30 minutos por semana.
• Rehabilitación del suelo pélvico mediante la realización de ejercicios que fortalecen la musculatura del mismo. Los más recomendados son los “Ejercicios de Kegel”. Tanto estos como la reeducación vesical deben de der realizados bajo la supervisión de un Fisioterapeuta especializado en el tema. Con su control se consiguen mejores resultados. Por este motivo omito su explicación.                                 
• Utilización de Conos Vaginales o de Bolas Chinas. Son unos objetos de diferentes tamaños y pesos que se introducen y deben de permanecer en la vagina con el fin de fortalecer la musculatura. También es conveniente utilizarlos bajo control.                              

 

La Electroestimulación vaginal y la Estimulación del Nervio Tibial Posterior pudieran ser útiles en algunos casos de Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU) en los que hubiesen fracasado, o estén contraindicados, otros tratamientos.

La aplicación vaginal se Laser de Co2 fraccionado, en la actualidad, está demostrando su eficacia como tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE) leve o moderada.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: El funcionamiento (llenado y vaciado) de la vejiga y de la uretra está regulado por el sistema nervioso central (cerebro) y  el sistema periférico (las conexiones nerviosas que existen entre el cerebro y la vejiga). Disponemos de varios  medicamentos que, actuando sobre estos sistemas,  pueden corregir las alteraciones que existan en el funcionamiento de la vejiga – uretra, y solucionar los diferentes tipos de IU.

La Duloxetina,  por su capacidad para fortalecer la musculatura del cierre de la uretra es el fármaco más utilizado en  la IUE.  La Tolterodina, Solifenacina y el Mirabegron, por su efecto relajante sobre la musculatura de las paredes vesicales, están indicados en la IUU. Las contraindicaciones, efectos secundarios y tardanza en hacer su efecto beneficioso, hacen que, frecuentemente, estos tratamientos sean abandonados precozmente; lo que es un grave error. A veces, hay que esperar varios meses, hasta notar la mejoría.

Los estrógenos locales, muy utilizados en la Atrofia Urogenital, pueden mejorar la IUU no la IUE.

Existen otros fármacos que podrán ser recomendados por los especialistas que os atiendan.

TRATAMIENTO QUIRURGICO. Este tratamiento está indicado especialmente en la IUE. Dado que este tipo de incontinencia, la mayoría de las veces, se debe a un descenso de la uretra durante los esfuerzos (tos, estornudos, levantamientos de peso, saltos, etc.) y que durante este descenso los mecanismos de cierre de la uretra se ven alterados y no son capaces de evitar la salida de orina, las diferentes técnicas quirúrgicas lo que pretenden es impedir este descenso. La suspensión suburetral es la operación más utilizada. Consiste en la colocación de una estrecha banda de una malla de prolipropileno debajo de la uretra y con salidas a nivel de las ingles o el pubis, de tal manera que forma como una hamaca  que impide el descenso uretral durante los esfuerzos y permite el correcto funcionamiento de los mecanismos de cierre de la uretra.

Existen otras operaciones, tanto para la IUE como para otros tipos de incontinencias que vuestros médicos  os las podrán indicar según su criterio.

MATERIALES ABSORVENTES. Cuando fracasan los diferentes tratamientos y persiste la IU,  con el fin de mejorar la calidad de vida de las pacientes, resulta necesaria la utilización de compresas, pañales, bragas, ropa interior reutilizable o protectores de cama, que se presentan en diferentes formas, tamaños y otras características con las que se adatan al estado de la paciente.

Dr. Francisco Valdivieso.

DEFINICIÓN. La incontinencia urinaria se define como: “La manifestación o percepción, por parte del paciente, de un escape involuntario de orina”.

TIPOS. Existen varios tipos de IU. Los principales son:

• Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE): Cuando el escape se produce al realizar un esfuerzo (tos, estornudo, ejercicio físico, etc.)
• Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU). Si la perdida de orina va acompañada o precedida de un deseo fuerte y urgente de orinar. En este apartado precisa una mención especial la llamada Vejiga Hiperactiva (VH) que consiste en “la aparición, frecuentemente, de la necesidad imperiosa de orinar, aunque sea de noche, se acompañe o no de IU, y cuando no esté provocada por una patología orgánica local (tumores, infecciones, etc.)”.
• Incontinencia Urinaria mixta (IUM). En este caso, la pérdida de orina se produce tanto con el esfuerzo, como con la urgencia.

• Existen otros tipos de IU, tales como: La postural, nocturna, continua, de la risa, el coito o durante el embarazo y postparto, que quedan definidas por sí mismas.

FRECUENCIA. La IU es el triple de frecuente en la mujer que en el hombre y aumenta, principalmente, con la edad, de tal manera que, si bien a los 25 años solo la padecen el 5% de las mujeres, este porcentaje va en aumento hasta alcanzar más del 50% en mujeres mayores de 65 años.

FACTORES DE RIESGO. Entre ellos podemos destacar:

• La edad. La IU se incrementa con la edad, alcanzando un máximo entre los 50 y 60 años. A partir de los 60 años la IUE disminuye y la IUU o la IUM aumentan.
• El embarazo. Un 25% de las mujeres embarazadas pueden presentar IU, que va disminuyendo en el puerperio, aunque las que la presentan tienen más posibilidades de padecerla posteriormente.
• El parto. Sobre todo si es vaginal y operatorio (vacuoextracción, fórceps, etc.)
• La obesidad. Es un evidente factor de riesgo. Más si se acompaña de Diabetes.
• Deterioros funcionales o cognitivos. Las limitaciones de la movilidad y deficiencias mentales aumentan el riesgo de padecer IU.
• La genética. La transmisión familiar es posible.
• Otras situaciones tales como: La menopausia, el tabaquismo, las infecciones urinarias de repetición, la cirugía urogenital previa o por rebosamiento, que aunque aparentemente puedan estar relacionados con la IU, no está fehacientemente demostrada su influencia.

No obstante, cada uno de los tipos de IU puede tener unos factores de riesgo más específicos; pero que no puedo detallar.

GRAVEDAD Y CALIDAD DE VIDA. La gravedad de la IU, independientemente del tipo que sea, viene determinada por el Índice de severidad en el que se distinguen tres categorías:

• Leve: Cuando solo se pierden unas gotas de orina al mes.
• Moderada: Si la perdida de estas gotas se produce diariamente
• Grave. Cuando se pierden grandes cantidades de orina, al menos una vez a la semana.

 CALIDAD DE VIDA: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad de  vida relacionada con la salud, algo así, como: “La percepción del individuo sobre su salud física y mental (como se siente) dentro del entorno donde vive, y que le permita desarrollarse y alcanzar sus metas”. Tan importante o más que valorar el grado de gravedad de la IU, puede resultar el conocer el cuanto afecta, a la calidad de vida de la paciente, cuanto le repercute sobre su actividad diaria, su trabajo, ejercicio, relaciones sociales, etc. Puede ser que una IU leve, afecte más a la calidad de vida de una mujer, que una IU moderada o grave a otra.

Para valorar la gravedad o la repercusión de la IU sobre la calidad de vida, nos apoyamos, fundamentalmente, en la Historia Clínica (lo que le preguntamos y nos cuenta la paciente) así como en diferentes Cuestionarios, con numerosas preguntas y respuestas, que nos acercan a una valoración correcta.  Ambos  se complementan.

DIAGNOSTICO. Resulta obvio que: “Se necesita un diagnóstico correcto para poder aplicar el tratamiento adecuado”. Como habéis leído al principio, existen varios tipos de IU, con etiologías, repercusiones y, por tanto,  con tratamientos diferentes. No son todas iguales ni se tratan de la misma manera.

El diagnostico se basa en tres pilares fundamentales: La Historia Clínica, la Exploración y las Pruebas Complementarias. Vosotras sois protagonistas, principalmente, durante  la Historia Clínica (anamnesis, lo que nos contáis, como lo hacéis y como respondéis a nuestras preguntas) por esto, a ella, le dedicaré la explicación más detallada.

Cuando al médico de cabecera, al urólogo o al ginecólogo les consultáis por padecer de IU debéis de explicarle: En relación con qué os aparece, que la desencadena, con qué frecuencia o intensidad, desde cuando la padecéis, que medicación tomáis, que hacéis para evitarla, que deseáis. Toda esta información la podéis anotar en el llamado Diario Miccional. Un documento que se os puede proporcionar en la consulta o descargar desde internet, y en el podréis anotar todo lo relacionado con la micción. Si durante la anamnesis obtenemos una buena información ya podremos hacer un diagnóstico correcto y corroborarlo con una exploración clínica básica. En los casos de IUM, complejos, que resulte difícil un diagnóstico exacto o hayan fracasado los primeros tratamientos, deberéis acudir a unidades especializadas donde os realizaran estudios más completos, incluidas las Pruebas Urodinámicas.

Dr. Francisco Valdivieso.    www.drfranciscovaldivieso.com

 

ANTICONCEPCION HORMONAL CON SOLO GESTAGENOS. (INTRAUTERINA)

DIUS: MIRENA Y JAYDESS.

En la actualidad disponemos de dos modelos de DIUs para la anticoncepción hormonal por vía intrauterina: Mirena y Jaydess. Ambos comparten los mecanismos de acción, las indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios; existiendo algunas diferencias en su tamaño, composición y duración.

El DIU Mirena consiste en un dispositivo en forma de T, parecido a los DIUs de cobre, de 32 mm de ancho y los mismos de alto. Sus excipientes son: Elastómero de polidimetilsiloxano, sílice coloidal anhidra, polietileno, sulfato de bario y oxido de hierro. Como preparado hormonal (principio activo) en el brazo central lleva 52 mg de Levonorgestrel, el mismo gestágeno que algunas píldoras y que el Implanon. De esta hormona, cada día, se libera una pequeña cantidad (20 microgr) que pasan a la sangre y resultan suficientes para cumplir con su función anticonceptiva y producir los mínimos efectos secundarios. Su duración es de 5 años.

El DIU Jaydess tiene la misma forma pero es un poco más pequeño, 28 mm de ancho, por 30 mm de largo. Lleva los mismos excipientes que el Mirena y además un anillo de plata que sirve para su localización ecográfica. Como preparado hormonal también lleva el Levonorgestrel, pero solo 13,5 mg  del cual se  liberan, diariamente, 10 microgr; alcanzándose,  en sangre, una concentración hormonal inferior a la de los Anticonceptivos  Hormonales Combinados, por cualquiera de sus vías de administración. Su duración es de 3 años.

Los mecanismos por los cuales impiden el embarazo son:

• Espesan el moco cervical e impiden el paso de los espermatozoides hacia el útero.
• Inhiben la motilidad y funcionalidad de los espermatozoides en el útero y en las trompas.
• Inhiben la proliferación de la mucosa endometrial.

En la mayoría de las mujeres no evitan la ovulación.

Las contraindicaciones comunes a ambos DIUs son: El embarazo, procesos infecciosos a cualquier nivel del tracto genital, displasias cervicales, cáncer uterino o de mama, deformaciones de la cavidad uterina que dificulten su implantación, ya sea por anomalías congénitas o por miomas, enfermedades hepáticas agudas, tumores hepáticos y alergia a algunos de los componentes.

La reacción adversa más frecuente es la alteración del sangrado menstrual que, si bien al principio suele ser duradero y frecuente, con el paso del tiempo se convierte en escaso, infrecuente o incluso ausente.

Este método anticonceptivo está indicado principalmente en mujeres que presenten alguna contraindicación o efecto adverso a los estrógenos, que sean olvidadizas o no deseen la toma diaria de una píldora, que tengan menstruaciones muy abundantes, que deseen mantener su ovulación y acepten el sangrado menstrual  irregular. Por lo general, el Mirena estaría indicado en mujeres adultas con menstruaciones abundantes y duraderas, que, a veces le provocan anemia, y el Jaydess en jóvenes que desean mantener su ciclo hormonal.

Dr. Francisco Valdivieso.

MENOPAUSIA.

Complaciendo algunas solicitudes y dado el interés que ha suscitado el tema, voy a analizar más detenidamente algunas cuestiones relacionadas con la MENOPAUSIA.

ATROFIA VULVOVAGINAL

El estado de la vagina y, en general, de la plataforma urogenital está íntimamente relacionado con los niveles de una de las principales hormonas femeninas: Los estrógenos. De tal manera, que durante el  periodo fértil (desde la menarquia hasta la menopausia) en el que los niveles de estrógenos están elevados, las características de esta región son muy diferentes a las existentes durante la infancia y la menopausia, etapas en las que estos niveles son muy bajos. Tres son las características de esta zona que dependen de los estrógenos:

– El grosor de la mucosa vulvovaginal. Durante el periodo fértil de la mujer la pared interna de la vagina es una gruesa capa mucosa, con pliegues y rugosidades, bien inervada y vascularizada, elástica y a la vez eréctil; cualidades que favorecen la satisfacción sexual.

– La cantidad de secreciones. La secreción vaginal procedente del moco cervical y la descamación de las paredes vaginales es abundante y sirve como nutriente de la microbiota autóctona y, especialmente, como lubricante en las relaciones sexuales.

– la composición de la microbiota  autóctona vaginal (gérmenes saprofitos que habitan en ella). La microbiota autóctona, sobre todo los Lactobacilos, defienden a la vagina de ser colonizada e infectada por otros gérmenes patógenos.

Existen varias situaciones en las que los niveles estrogénicos están disminuidos, tales como: la infancia, en el postparto, la lactancia o cuando se toman medicamentos antiestrogénicos; pero estos son periodos temporales y reversibles. Es durante LA MENOPAUSIA cuando el déficit estrogénico es permanente y progresivo por lo que adquiere su verdadera importancia. En esta etapa la mucosa vaginal pierde capas y se adelgaza, se transforma en lisa, pierde vascularización, las terminaciones nerviosas están más superficiales y aumenta la sensibilidad, disminuye, casi hasta desaparecer,  la secreción vaginal, cambia el pH vaginal (se alcaliniza) lo que provoca una disminución de las defensas y favorece las infecciones.

Figura tomada de la Menoguía: Salud Vaginal. (Asociación Española para el Estudio de la Menopausia)

SINTOMATOLOGIA. Estos cambios conducen a la aparición de síntomas tales como: Sensación de sequedad, irritación, escozor, ardor, picor, disuria (dolor en la micción) polaquiuria (micciones frecuentes) incontinencia urinaria, infecciones urinarias de repetición y, sobre todo: dispareunia (dolor en las relaciones sexuales). Casi el 50% de las mujeres presentan esta sintomatología; pero, lamentablemente, solo una de cada 4 o 5 consultan por ello.

TRATAMIENTO. En primer lugar debéis de tener en cuenta que el tabaco, la obesidad y el ejercicio físico exagerado son  factores que favorecen y empeoran la atrofia vaginal, por lo que es conveniente dejar de fumar  mantener un peso adecuado y realizar ejercicio físico moderado, no agotador. El mantenimiento de una actividad sexual regular y, en su caso, la masturbación, disminuye la sintomatología, mantiene la elasticidad y la secreción y evita la estenosis vaginal. Para tratar la sintomatología y mejorar la calidad de la actividad sexual es recomendable el seguir la siguiente secuencia:

• Empezar utilizando hidratantes vaginales. Al principio es conveniente mantener la aplicación diaria durante dos semanas para continuar, al menos, 2 veces por semana.
• Si fuese necesario, con los hidratantes o cualquier otro tratamiento, se puede combinar la aplicación, en ambos, durante el coito, de una crema lubricante.
• Si no se produce mejoría o, tras ella, reaparece la sintomatología, debéis de utilizar la aplicación tópica (local) de preparados que en forma de óvulos, cremas o anillo vaginal llevan en su composición hormonas, principalmente estriol, estradiol o promestrieno. Hay que tener paciencia ya que la mejoría puede tardar un cierto tiempo y tener presente que cuando se interrumpe el tratamiento, la sintomatología reaparece.
• Los fitoestrógenos (productos derivados de la soja o el trébol rojo) utilizados para los sofocos, bochornos, etc. Por vía tópica y por su efecto estrógénico, pueden tener un efecto beneficioso sobre la atrofia vaginal.
• En los casos en los que la atrofia vulvovaginal se acompañe de severa sintomatología vasomotora (bochornos, sofocos, calorás, etc.) debemos de contemplar la posibilidad de instaurar Tratamiento Hormonal Sustitutivo (THS).
• Los dilatadores vaginales progresivos pueden ser utilizados en caso de necesidad.
• En los últimos años se está imponiendo la aplicación, en vagina y vulva, del Laser de CO2 fraccionado. Tanto los ginecólogos que lo utilizan como las mujeres que lo reciben hablan de los excelentes resultados que se consiguen. Los principales inconvenientes son: el precio y la necesidad de aplicar dosis de mantenimiento cada 1-2 años.
• Los ejercicios de Kegel, útiles para prevenir el prolapso genital refuerzan la musculatura vaginal y mejoran la dispareunia.
• Algunas de vosotras habréis padecido un cáncer hormonodependiente, principalmente el de mama o endometrio. En estos casos como tratamiento hormonal local podréis utilizar la crema de promestrieno.
• Los lavados vaginales (2 veces al día durante 10 días) con preparados que contengan aceites naturales de tomillo, salvia o árbol del té y las aplicaciones locales (durante 5-10 días, tras la menstruación) de probióticos, después y como complementos de los tratamientos específicos, sirven para prevenir las infecciones vaginales de repetición. No cabe duda de que las relaciones sexuales, en esta etapa, no están condicionadas solo por la atrofia vulvovaginal. Existen otros muchos factores, generales y de pareja que analizaré en otra ocasión.

Dr. Francisco Valdivieso.