Dr. Francisco Valdivieso

LA COVID-19. FASES EVOLUTIVAS Y TEST DIAGNOSTICOS

Creo que una gran parte de la población general desconoce la evolución y las etapas  de la COVID-19. Tiene fundadas dudas sobre si realizarse, o no, los test diagnósticos de los que tanto se habla, y no sabe el como, cuando o cual de ellos se debería de hacer.

En este artículo pretendo exponer un amplio resumen de estas cuestiones, de forma que sea fácilmente comprendido.

Empezaré definiendo los términos técnicos que voy a utilizar.

Virus. Es un agente infeccioso microscópico, acelular, que solo puede reproducirse dentro de las células de otros organismos, y aprovechando el material genético de estas. Su estructura está formada por un núcleo (centro) donde se acumula la carga genética (ADN o ARN) y una capa externa o capsula que rodea al núcleo y que está compuesta  de proteínas.

Coronavirus. Son una familia de virus compuesta por 39 especies. Toman su nombre por la forma de corona en la que se disponen las espículas  que tienen en la superficie de la capsula, y que utilizan para entrar en las células. Pueden afectar y contagiarse entre animales. Algunos, como el  SARS-CoV-2, pueden transmitirse de estos animales a los humanos.

SARS-CoV-2. Es una nueva cepa de la familia de los coronavirus que, hasta ahora, no se había encontrado en el ser humano. Es el causante de esta pandemia.

La COVID-19. Es la enfermedad producida por el SARS-CoV-2.

Cuarentena. En medicina, es el aislamiento de personas o animales durante un período de tiempo no específico, como método para evitar o limitar el riesgo de que se extienda una enfermedad o una plaga.

Período de incubación. Es el tiempo comprendido entre la exposición a un organismo patógeno, químico o radiación, y la aparición, por primera vez, de los signos y síntomas.

PCR. Corresponde a las siglas en inglés de ‘Reacción en Cadena de la Polimerasa. Es una prueba de diagnóstico que permite detectar un fragmento del material genético de un patógeno o microorganismo.

Antígeno. Es cualquier sustancia (bacterias, virus, agentes químicos, pólenes, etc.) que puede ser reconocida por el sistema inmunitario adaptativo de un organismo e induce a que este produzca anticuerpos (defensas) contra ella.

Anticuerpos. También conocidos como inmunoglobulinas, son proteínas producidas por células blancas del sistema inmunológico adaptativo que se utilizan para identificar y neutralizar elementos extraños al cuerpo tales como: bacterias, virus, parásitos, etc. Aunque existen 5 tipos de anticuerpos, analizaremos solo 2. Las inmunoglobulinas M (IgM) y las G (IgG).

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD.

Podemos distinguir tres fases perfectamente definidas.

Fase latente o  periodo de incubación.

Una vez que el coronavirus ha saltado las barreras físicas (piel y mucosas) y las químicas (saliva, sudor, lagrimas, o ácidos gástricos) que nuestro organismo tiene para defenderse, este, se instala en el órgano por el que ha entrado y, de allí, se va en busca  de los órganos cuyas células quiere atacar. En este caso, principalmente los pulmones. En este momento, se ponen en marcha las defensas inmunológicas innatas (que nacen con nosotros) e inespecíficas (nos defienden contra cualquier infección). Son, principalmente: fagocitos, proteínas, interferones y células asesinas. Estas defensas suelen ser suficientes para contrarrestar el ataque del virus. De ahí, que existan muchos casos en los que no hayamos padecido la enfermedad, y ni siquiera de haber sido conscientes del contagio. Durante todo este proceso permanecemos asintomáticos; pero contagiosos, ya que somos portadores del virus.

En ocasiones, cuando existe mucha carga viral y/o una fuerte virulencia, el coronavirus vence a estas primeras líneas defensivas y, actuando como un antígeno, obliga al organismo a echar mano del sistema inmune adaptativo (solo aparece tras el contacto con el virus) el cual,  producirá los anticuerpos que  nos defenderán frente a este virus. Después veremos la trascendencia de que los anticuerpos no aparezcan desde el principio.

Cuando el virus ha conseguido entrar en la célula, aprovechándose del  material genético de esta, empieza a replicarse (hacer copias de si mismo). Se va multiplicando e invadiendo otros órganos.

Con el paso de los días va aumentando la carga viral y por consiguiente la capacidad de contagio. Dos días antes de que aparezcan los síntomas ya existe una alta contagiosidad. Entre el 50% y el 75% de los contagios se suelen producir por pacientes que aún permanecen asintomáticos.

Dado que durante este periodo de incubación el coronavirus ya está con nosotros, principalmente en la faringe, en la boca y en la nariz, desde muy pronto lo podremos localizar en esos lugares mediante la realización de las pruebas que pueden identificarlos como antígenos y que después veremos.

Por el contrario, en esta fase, el sistema inmune adaptativo aún no ha producido anticuerpos, por lo que los test que los buscan no los pueden encontrar.

El periodo de incubación de la COVID-19 es de unos 5-6 días. Es decir, tras el contagio, los síntomas, en caso de aparecer, lo suelen hacer, por término medio, a los 5-6 días. Con un rango de entre 1 y 14 días. En el 97.5 % de los casos los síntomas aparecen antes del duodécimo día tras el contagio. Solo en el 1% se presentan después del decimocuarto. Por este motivo, se acepta una cuarentena de 14 días. Es muy improbable que después de este día aparezca un asintomático contagioso

Fase de desarrollo.

Cuando aparecen los primeros síntomas acaba el periodo de incubación y empieza a manifestarse la enfermedad. Al principio, estos síntomas suelen ser escasos y soportables. Así pueden continuar cuando la enfermedad  cursa de una forma leve; pero irán aumentando progresivamente en número, intensidad y duración en los casos graves.

Durante los primeros 5-6 días (1ª parte) va aumentando la carga viral; pero también aparecen los anticuerpos. Los IgM desde el principio de la sintomatología y los IgG unos 7 días después.

Se establece una lucha entre el coronavirus y estos anticuerpos. Esta batalla puede acabar con una fácil victoria de los anticuerpos, en cuyo caso la enfermedad la pasaremos de una forma leve. En otros casos, se produce un duro combate que, aunque acabemos ganando,  padeceremos la enfermedad de una forma grave o crítica. En el peor de los casos, el virus vencerá y acabará con nuestra vida.

Está demostrado que: si pasados 7 días con síntomas leves, la enfermedad no se agrava, existen pocas posibilidades de que lo haga posteriormente. En estos casos, los niveles más altos de carga viral y por tanto de contagiosidad se alcanzan a los 5-6 días de estar con síntomas. A partir de este día (2ª parte) en los pacientes con una enfermedad leve irán desapareciendo los coronavirus (bajará la carga viral) y dejaran de ser contagiosos a los 10 días de iniciar la sintomatología. Se suele conseguir una curación completa  al cabo de unas 2 semanas.

Los pacientes que padecen un curso de la enfermedad  grave o crítica mantendrán una carga viral más alta y prolongada. Por tanto, serán contagiosos durante más tiempo.

La gravedad de la enfermedad también puede aparecer desde el principio o en muy pocos días. Todas estas variaciones dependen de la carga viral que tenga el paciente, de su respuesta inmunológica y de su estado de salud previo.

Durante esta fase, conforme van aumentando los niveles de anticuerpos y se hacen positivos los test que los detectan, va disminuyendo la carga viral y negativizándose los que identifican al antígeno (coronavirus).

Fase de Recuperación.

Una vez que se ha producido la curación, empieza un periodo en el que resulta necesario el establecer una serie de atenciones encaminadas a la recuperación física y psíquica del paciente. La duración de esta fase dependerá  del deterioro ocasionado y de la capacidad de respuesta del paciente. Durante ella habrá que continuar realizando los controles necesarios como para detectar posibles complicaciones tardías o recaídas. Así como para ir valorando la duración de la inmunidad adquirida.  En esta fase ya habrá desaparecido el virus y los anticuerpos IgM. Solo permanecerán los anticuerpos IgG.

TEST DIAGNOSTICOS.

Son las pruebas que podemos realizar para diagnosticar la presencia o ausencia del coronavirus, así como la respuesta de nuestro organismo y la fase en la que se puede encontrar la enfermedad. Podemos dividirlos en dos grupos:

Los que detectan la presencia de algún componente del coronavirus:

• Prueba de la RT-PCR. Detecta el material genético.
• Test de antígeno. Detecta la proteína.

Los que detectan los antIcuerpos:

• En sangre capilar. Test rápidos
• En sangre intravenosa. Test serológicos.

Prueba de la RT-PCR.

RT-PCR corresponde a las siglas de: Retro-Transcripción- Reacción en Cadena de la Polimerasa.

Mediante esta prueba, se pretende detectar la existencia de material genético del coronavirus en la muestra tomada, mediante torunda, de la secreción de las fosas nasales  o faringe. El material genético puede ser detectado al unirse a una proteína  llamada polimerasa; pero esta unión solo la realiza en forma de ADN, motivo por el cual es necesario reconvertir, previamente, el ARN del coronavirus en ADN. (Transcripción inversa o Retro-Transcripción.

La realización de esta prueba tiene las desventajas de ser compleja, cara, tardar de 4 a 6 horas y de que se necesita el tener una buena infraestructura de instalaciones, material y personal especializado. Por el contrario tiene la ventaja de ser la más fiable. Realizada correctamente y en el momento oportuno puede alcanzar el 100% de fiabilidad. No obstante, puede dar falsos negativos, bien por una toma defectuosa, por que sea demasiado precoz o por que el virus esté más en los pulmones que en la nasofaringe. También puede dar falsos positivos, especialmente al final de la fase de desarrollo o tras la curación. En estos días, en ocasiones, la prueba puede detectar pequeños fragmentos o virus ya inactivos, que, a pesar de la positividad, permitirían considerar al paciente como no contagioso.

Esta es la prueba que nuestro gobierno debería de haber empezado, en febrero, a realizar en todas las personas de riesgo.

Test de antígeno.

Con esta prueba se intenta encontrar el virus mediante la identificación de sus proteínas. La muestra también es de la secreción nasofaríngea. No es recomendable ya que solo aporta alrededor de un 30% de fiabilidad. Hago referencia a ellos porque son los famosos primeros 50.000 test que el gobierno tuvo que devolver. No es que estuviesen en mal estado, es que no eran los adecuados. El ignorante que los adquirió  no sabía lo que estaba comprando.

Test rápidos en sangre capilar.

Detectan la presencia, en una gota de sangre capilar tomada en la yema de un dedo, de los anticuerpos que el sistema inmune adaptativo ha creado frente al coronavirus. Su existencia indica, indirectamente, que el virus está en nuestro organismo. Se buscan  2 tipos de anticuerpos. Los IgM que son los primeros en aparecer y desaparecer y los IgG, que aparecen más tarde y permanecen después de la curación. Son los que mantienen la inmunidad. Con estos test solo se idéntica la presencia o no de los anticuerpos; pero no la cantidad.

Es una prueba sencilla y rápida. Se obtienen los resultados a los 10 o 15 minutos. Puede alcanzar una fiabilidad del 80%. Es la que se recomienda para averiguar la inmunidad de la toda la población o de grandes grupos.

Test serológicos en sangre intravenosa.

Al igual que los anteriores, detectan la presencia de los anticuerpos IgM e IgG. Tienen la ventaja de que también se pueden cuantificar sus niveles. Ello nos permite conocer la intensidad de  la respuesta y orientar sobre la fase de la enfermedad en la que se encuentra el paciente.

RESULTADOS DE LOS DIFERENTES TEST EN CADA FASE.

Fase de latencia.

En esta fase ya está presente el virus en nuestro cuerpo; pero aún no han  aparecido los anticuerpos. En la nasofaringe, el virus puede ser detectado desde el primer momento. Por eso, la prueba de la RT-PCR debe  ser positiva. Por el contrario, los anticuerpos no aparecen hasta los 7 días posteriores al contagio, por lo que, durante este tiempo, los test que los detectan resultarán negativos.

Anteriormente vimos como, frecuentemente, las primeras defensas que opone el organismo a la agresión del virus, son suficientes para evitar la enfermedad. En estos casos no llegan a producirse anticuerpos frente al agresor, por lo que  los test rápidos que intentan identificarlos resultarán negativos.

Fase de desarrollo.

Durante la 1ª parte la carga viral irá en aumento y aparecerán los anticuerpos IgM. No aparecerán aún los anticuerpos IgG. Consecuentemente la prueba de la RT-PCR resultará positiva y los test de anticuerpos solo detectarán la presencia de los IgM. En este periodo cualquier test puede darnos una buena información.

En la 2ª parte (pasados los 7 primeros días con sintomatología) van apareciendo los anticuerpos IgG y, aunque durante unos días serán detectables, va disminuyendo la carga viral y los anticuerpos IgM, También en este periodo cualquier test nos ofrece una buena información.

Fase de recuperación.

Durante ella deben de haber desaparecido el virus y los anticuerpos IgM. Solo permanecerán los anticuerpos IgG. Por ahora, no se sabe cuanto tiempo permanecerán y nos mantendrán inmunes. Basándose en la experiencia con otros coronavirus se habla de que este tiempo puede ser entre 6 meses y dos años. Los estudios que se están realizando en las personas curadas nos irán informando al respecto.

REPRESENTACION GRAFICA DE LOS NIVELES DE PCR Y ANTICUERPOS: IgM e IgG, EN CADA FASE.       

Todas estas gráficas solo representan las tendencias que, a lo largo de la enfermedad, siguen los niveles de la PCR y los anticuerpos IgM e IgG. No deben de ser vistas como una foto fija ya que pueden desplazarse a la izquierda o a la derecha según la duración de cada fase y hacia arriba o a abajo dependiendo de la carga viral y la respuesta inmunológica del paciente. Por eso y por no ser comparables no están puestas las cifras de los niveles.

En esta primera gráfica vemos como la PCR van subiendo desde el primer día, tras el contagio. Alcanza sus máximos niveles durante la 1ª parte de la fase de desarrollo y empiezan a descender durante la 2ª parte. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad se negativiza, por término medio, a los 20 o 30 días del contagio.

Los anticuerpos IgM empiezan a producirse y ser detectados al aparecer los síntomas y siguen un curso parecido a la PCR. Cuando alcanzan sus niveles más altos, empieza a descender la PCR. También permanecen más o menos tiempo dependiendo de la gravedad de la enfermedad.

Los anticuerpos IgG aparecen cuando el paciente lleva 7-8 días con síntomas. Alcanzan sus nivel más alto en la 2ª parte de la fase de desarrollo y aunque descienden un poco, permanecen durante un tiempo, por ahora desconocido, manteniendo nuestra inmunidad.

En esta última gráfica podemos ver cuando pueden resultar positivos o negativos los diferentes test.

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS DE LOS TEST.

Prueba de la RT-PCR: Negativa.

• No eres portador del coronavirus. Bien porque no has sido contagiado o porque has superado la enfermedad.
• En ambos casos no eres contagioso.
• Existe la posibilidad de un falso negativo. Ya sea por una toma incorrecta, en cuyo caso serías contagioso, o por que existan bajos niveles (no detectables) de coronavirus. No serías contagioso. Raramente puede haber pocos coronavirus en la nasofaringe (no detectables) y más en los pulmones. Serías contagioso.
• Para conocer tu verdadero estado tendrías que realizarte un test de anticuerpos.

Prueba de la RT-PCR: Positiva.

• Eres portador del coronavirus.
• Si estás asintomático te encuentras en la fase latente. Puede que te aparezcan síntomas en unos días o pasar toda la enfermedad de forma asintomática.
• Si tienes síntomas estás en la fase de desarrollo.
• En cualquiera de las situaciones, eres contagioso.
• Puede haber falsos positivos. Sobre todo en los últimos días de la fase de desarrollo. Cuando se pueden detectar pequeños restos genéticos o virus inactivados, no contagiosos.

Test de anticuerpos en sangre capilar o intravenosa: IgM: Positivo e IgG: Negativo.

• Eres portador del coronavirus.
• Si aún no tienes síntomas estás en la fase latente. Puedes continuar asintomático o presentar síntomas muy pronto.
• Si ya tienes síntomas estas en la 1ª parte de la fase de desarrollo.
• En cualquier caso eres contagioso.
• La prueba de la RT-PCR debería de ser positiva.

Test de anticuerpos en sangre capilar o intravenosa: IgM: Positivo e IgG: Positivo.

• Eres portador del coronavirus.
• Te encuentras en la 2ª parte de la fase de desarrollo.
• Si tienes un proceso leve, ya, o en pocos días, estarás curado y no serás contagioso. La prueba de la RT-PCR se negativizará.
• Si la evolución es grave, permanecerás contagioso y con prueba RT-PCR positiva durante más tiempo. Hasta la curación.

Test de anticuerpos en sangre capilar o intravenosa: IgM: Negativo e IgG: Positivo.

• Estas curado y en fase de recuperación.
• No eres contagioso.
• En este caso deberías de tener la prueba de la RT-PCR: Negativa.

Como veis cada test tiene sus ventajas e inconvenientes. No resulta fácil el recomendar uno u otro. Todo dependerá de lo que vayamos buscando. No es lo mismo buscar contagiosos asintomáticos que valorar la evolución de la enfermedad, controlar a los curados o conocer la  inmunidad de la población general, etc. Si queremos aconsejar a personas concretas tendremos que tener en cuenta sus circunstancias: edad, trabajo, contactos, sintomatología, etc. En ocasiones será conveniente realizar 2  test y repetirlos días más tarde. La interpretación de los resultados tampoco es sencilla. Existen bastantes variables que la pueden condicionar.

Todo esto hace imprescindible el que la indicación de los test y la interpretación de los resultados, deba de ser realizada por médicos conocedores del tema.

QUE TEST DEBERIAMOS DE REALIZARNOS?

Prueba de la RT-PCR.

• Las personas asintomáticas que en los últimos 14 días hayan estado en lugares de riesgo o bien sospechen o hayan tenido contacto con algún contagioso. Podremos detectar a contagiosos asintomáticos, aislarlos y evitar la propagación.
• Personas con síntomas sugerentes de la COVID-19. Desde el primer día de la aparición de estos síntomas.
• Pacientes curados en los que, posteriormente, se sospeche una recidiva o reinfección.

Test de anticuerpos: En sangre capilar (rápidos) o en sangre intravenosa.

• Actualmente, la OMS y otras sociedades científicas recomiendan que para conocer la situación inmunológica de la población, en general, y en particular de colectivos numerosos como pudieran ser: sanitarios, fuerzas armadas, empleados de grandes empresas, supermercados, comercios, etc, se realicen test de anticuerpos en sangre capilar o intravenosa. Por su facilidad, rapidez y coste el test rápido en sangre capilar es más aconsejable en muestreos masivos. Por su mayor fiabilidad y posibilidad de cuantificar los anticuerpos, el test en sangre intravenosa sería recomendable en muestreos más reducidos y específicos.
• Personas que lleven varios días con sintomatología sospechosa o que crean que han podido pasar la enfermedad.
• Durante los estudios que valoren la inmunidad adquirida tras la curación, deberían de realizarse test en sangre intravenosa.

COMENTARIOS.

• Siempre será muchísimo mejor realizar test que no realizarlos. El gobierno no debería de estar desaconsejándolos. Ya que no los realizan ellos tendremos que hacérnoslos nosotros.
• La petición de cualquier test debe de estar firmada por un médico. Este, podrá aconsejarte que test te puede resultar más útil y te ampliará la interpretación de los resultados. Estos, tienen que ser comunicados al Ministerio de Sanidad.
• De cualquier test se pueden extraer conclusiones válidas e interesantes.
• En ocasiones, para llegar a un diagnóstico definitivo, será necesario realizar más de un test.
• Al principio (en febrero), cuando todo el mundo sabía la que se nos venía encima, el gobierno, además del cierre o control de fronteras, de prohibir los viajes a zonas de riesgo y las manifestaciones o actos multitudinarios, de dotar a los hospitales de los medios que necesitarían, etc, etc, debería de haber realizado la prueba de la RT-PCR  a todas las personas con posibilidades de estar contagiadas del coronavirus y a sus contactos. Así, se hubieran identificado los asintomáticos contagiosos, se hubiesen aislado y se habría evitado o minimizado esta tragedia nacional.
• A los ancianos, en sus residencias o en sus domicilios, los han considerado, sin serlo, como pacientes con una enfermedad terminal.  Se les ha aplicado una “eutanasia pasiva”, o algo mucho peor. Por su edad y estado de salud no solo se les ha privado de las medidas sanitarias que podrían haberles salvado la vida, si no que  tampoco se les han aplicado los cuidados paliativos que les hubieran permitido una muerte digna. Los partidarios y detractores de la «eutanasia pasiva» tienen aquí un claro ejemplo de lo que pasará si se aprueba la ley que sobre este tema quiere aprobar el gobierno.                                                                                                                    ¡Que cada cual saque sus conclusiones!.                                                                                                                                                                                                                                             Dr, Francisco Valdivieso.

 

Recientemente, la  Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Agencia Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) han publicado un documento  en el que exponen las recomendaciones de actuación en las mujeres peri o postmenopausicas que padezcan la COVID-19 y estén haciendo un tratamiento hormonal. Ya sea como Tratamiento Hormonal sustitutivo en la Menopausia (THM) como Anticoncepción Hormonal Combinada (AHC) o por cualquier otra indicación. No es este el ámbito donde yo deba de presentar este documento; pero si os realizare un breve resumen, con algunas modificaciones personales, que espero os resulte muy útil.

Por un lado, se sabe que  los pacientes que padecen la COVID-19 pueden presentar diferentes coagulopatías, procesos tromboembólicos e incluso Coagulación Intravascular Diseminada (CID) que, frecuentemente, son la causa de su muerte. Por otro, también  conocemos que los tratamientos hormonales con estrógenos, a estas edades, y especialmente durante el primer año, aumentan, aunque levemente, el riesgo de padecer procesos tromboembólicos. Con estas dos premisas podríamos concluir que: Las mujeres peri o postmenopausicas que estén realizando, por cualquier indicación, un tratamiento hormonal con estrógenos, si son contagiadas por el coronavirus (SARS-CoV-2) corren un mayor riesgo de presentar procesos tromboembólicos.

Con el fin de poder implantar medidas profilácticas que eviten posibles complicaciones y de  instaurar el mejor tratamiento frente a la COVID-19, resulta imprescindible el conocer todos los factores de riesgo que presentes los pacientes y que puedan dificultar la curación.

De aquí, la importancia de las siguientes recomendaciones:

• Las mujeres peri o postmenopáusicas que estén realizando estos tratamientos hormonales y no presenten ninguna sintomatología sospechosa de la COVID-19, no tienen por qué preocuparse, y pueden continuar el tratamiento. Es recomendable consultar con el ginecólogo que se los indicó.

 

• Cualquier mujer, que en las mismas circunstancias, presente sintomatología sospechosa de la COVID-19, debe de realizarse, inmediatamente, un test de confirmación (PCR) que detecte si está contagiada o no, y actuar en consecuencia. Mientras se realiza el test o conoce los resultados, podría suspender el tratamiento, bajo la supervisión de su ginecólogo. Sobre todo si es un tratamiento anticonceptivo.

 

• Si no está contagiada puede continuar o reanudar el tratamiento. Siempre es recomendable contactar telefónicamente con su ginecólogo.

 

• Si está contagiada debe de suspender este tratamiento y ponerlo en conocimiento del ginecólogo que se lo indicó y del Centro Sanitario a donde haya acudido.

 

• Si estando contagiada, la levedad de la enfermedad permite su tratamiento domiciliario, también debe de suspender el tratamiento hormonal. Su ginecólogo, en caso de ser necesario, puede cambiarle el tratamiento por uno de vía transdérmica o que solo lleve gestágenos. El equipo sanitario que la atienda debe de saber que estaba realizando este tratamiento hormonal, ya que, probablemente, necesite la administración profiláctica de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM).

 

• Cuando la mujer padece esta enfermedad y necesita ingreso hospitalario, debe de suspenderse cualquier tratamiento hormonal. Su control queda a cargo del personal sanitario que la atiende; el cual, sabrá que indicar en cada momento. Lo que si debe de hacer la paciente, o sus familiares, es comunicar que estaba realizando este tratamiento hormonal.

 

• Las mujeres que estén realizando tratamientos por vía transdérmica, o bien con solo gestágenos o Tibolona, si no precisan ingreso hospitalario, no tienen que suspenderlos. Estos, no aumentan el riesgo de tromboembolismos. Tampoco tienen que suspenderse los tratamientos con estrógenos por vía vaginal.

 

• Una vez curada la enfermedad, bajo el control del ginecólogo, podrá reanudarse el tratamiento hormonal.

 

Insisto. Tened siempre presente que la suspensión y reanudación de cualquier tratamiento se debe de hacer siempre bajo la supervisión médica.

 

Dr. Francisco Valdivieso.

                                 ALIMENTACION DURANTE EL EMBARAZO. (1ª parte)

Diariamente, atendemos, en la Clínica, a mujeres embarazadas que no saben que, como, cuando o cuanto comer. Su familia les recomienda que “coman por dos. Sus amigas les advierten sobre los “peligros de comer carne cruda, algún pescado, grasas o dulces”. Finalmente, se meten en Internet y acaban hechas un lio que ahora intentaré deshacer. Todos estos tópicos pueden ser desmontados simplemente afirmando que: “No hay que comer más, si no mejor”. “No hay que aumentar, en exceso, la cantidad, si no mejorar la calidad”.

Durante el embarazo, la dieta de la mujer debe de ir encaminada a que, en su organismo, se produzcan los cambios necesarios que, manteniendo su salud, permitan un  buen desarrollo y crecimiento del feto.

Empezaré aclarando que, en nuestro entorno, una mujer sana, con un peso adecuado y una correcta alimentación, apenas necesita realizar, durante el embarazo, cambios en sus buenos hábitos alimenticios. Cuando exista delgadez u obesidad será necesario realizar algunas modificaciones de estos hábitos. Es, por tanto, conveniente, calcular el IMC y adaptar la alimentación al mismo.

Según nuestro IMC tendremos:

• Delgadez: IMC menor de 18.5
• Normopeso: IMC entre 18.5 y  25
• Exceso de peso: IMC entre 25 y 30.
• Obesidad: IMC mayor de 30.
• Obesidad mórbida: IMC = o mayor de 44.

Durante el embarazo, el aumento de peso debe de oscilar entre 11 y 14 Kg. Si bien, las mujeres con delgadez pueden y suelen aumentar un poco más y las obesas algo menos. Sin sobrepasar los 18 kg y no bajar de 7 kg. Unos 7 kg corresponden al feto, placenta, líquido amniótico y el aumento del volumen plasmático. Los 4-5 restantes se reparten entre el acúmulo de grasa y de líquido extracelular.

La mujer embarazada, debe de tomar unas 1800-2000 calorías al día durante el primer trimestre e ir aumentándolas progresivamente hasta las 2200-2500 durante el tercer trimestre. Un 25% de estas calorías deben de ser suministradas a través del consumo de proteínas (carne de vacuno, ovino, cerdo o ave, pescados, lácteos, huevos, soja, legumbres, cereales y frutos secos).

Otro 25 % se deben de obtener de las  grasas poliinsaturadas o monoinsaturadas (salmón, nueces, aguacate y aceites vegetales).

El 50 % restante lo aportan los hidratos de carbono (arroz, pan, pastas, repollo, brócoli, coliflor, ciruelas, lentejas, garbanzos, etc.).

Como veis, con estos alimentos se pueden confeccionar, perfectamente, la mayoría de las comidas que realizamos.

Se deben da hacer 5 comidas al día. Las tres principales (desayuno comida y cena) y dos tentempiés (a media mañana y tarde). Son durante estos tentempiés cuando se pueden aumentar las calorías a lo largo del embarazo, así como, aumentando escasa y progresivamente la cantidad de la comida habitual.

De forma práctica, podemos resumir la composición de estas 5 comidas.

DESAYUNO:

El desayuno es una de las comidas más importantes del día, por lo que nunca debéis de suprimirlo. Podéis combinar lo que os apetezca de la siguiente relación de alimentos:

• Un buen tazón (200 cc.) de café (preferiblemente descafeinado) y leche (mejor desnatada) y siempre pasteurizada.
• Frutas: Fresas, kiwi, plátano, manzana, pera, naranja, etc. Naturales o en forma de macedonia o zumos. Frutos secos: Almendras, avellanas, pipas, nueces, etc.
• Verduras de hoja verde. Crudas, cocidas al vapor o a la plancha.
• Tostada de pan (normal o integral) 6 galletas (tipo María) sándwich, croissant o crepe.
• Aceite de oliva, tomate, mantequilla (no margarina) o queso para untar.
• Lonchas de pavo cocido o queso realizado con leche pasteurizada.
• Los cereales siempre deben de estar presentes El muesli es el más completo. Los integrales ayudan a combatir el estreñimiento.
• Si un fin de semana os apetecen unos churros, podréis tomarlos. Lo mismo que sí, esporádicamente, deseáis tomar una magdalena o bizcocho.

COMIDA.

Podréis continuar haciendo vuestras comidas habituales:

• Guisados habituales y favoritos con patatas, lentejas, garbanzos, habichuelas, etc.
• Arroces de todo tipo, aunque sea “a la cubana”.
• Pastas, en cualquiera de sus formas.
• Dependiendo de la cantidad y de si estas comidas llevan incorporada la carne o el pescado, tendréis que añadir, o no, una porción extra de estos productos.
• Un buen filete de carne o pescado con su guarnición puede ser el plato principal.
• Siempre es recomendable acompañarlos con unos 40 gr de pan y acabar con una pieza de fruta.

 

CENA.

Durante la noche, la digestión es más lenta y pesada, motivo por el cual, la cena se debe de hacer unas dos horas antes de acostarse, siendo ligera y con alimentos de fácil digestión.

Los alimentos que preferiblemente debéis de tomar son: Verduras, pescado blanco, huevos, queso sin grasa, pollo, pavo o arroz y pasta integrales. Las formas en las que debéis de cocinarlos son, preferentemente, como: Ensaladas, hervidos, menestras, purés, sopas, cremas, tortilla francesa, cocidos o a la plancha. También con 40 gr de pan. Acabar con una pieza de fruta o un yogur desnatado.

Se puede tomar un vaso de leche calienta antes de acostarse.

TENTEMPIÉS de media mañana y media tarde. Algunos ejemplos para estas comidas son:

• Dos piezas de fruta medianas
• Una pieza grande de fruta con un yogur
• Un sándwich de pavo con queso, pollo o jamón York.
• Un batido de frutas de 200 ml
• Un vaso de leche con una tostada

ALIMENTOS QUE DEBES DE TOMAR CON PRECAUCION

Continuamente, las embarazadas, me plantean dudas sobre la peligrosidad de comer carne cruda o poco hecha, jamón o embutidos, por el riesgo de contagiarse de una Toxoplasmosis, así como pescado o mariscos que puedan  tener el Anisakis o contener mercurio. Intento aclararos estas dudas.

Efectivamente, la carne de vacuno, ovino o cerdo pueden ser fuentes de contagio de la Toxoplasmosis, enfermedad de la cual os hablare en otro momento. La forma de matar este parásito es cocinando la carne a más de 70º, o bien congelándola, previamente, a menos 40º-60º. Para conseguir estas temperaturas necesitamos realizar una congelación industrial, no se consigue con un congelador doméstico, y los filetes o bistec deben de ser finos con el fin de que el calor llegue al centro.

El jamón se puede tomar sin ningún riesgo siempre y cuando tenga más de 18 meses de curación con sal marina. En el etiquetado deben de constar estas características. Los embutidos no son la comida más apropiada para la embarazada. No obstante, se pueden tomar los que en su elaboración hayan sido sometidos a altas temperaturas, no los crudos.

No se puede dejar de comer pescado por miedo a la contaminación. El beneficio que ofrece su consumo es mayor que el riesgo de las complicaciones.

Los pescados con más riesgo de tener Anisakis son la merluza (mayor de 65 cm) y el bonito. Igualmente, pueden estar presentes en los que se toman crudos, en vinagre, marinados, ahumados o en salazón, tales como los boquerones anchoas, sardinas o salmón. El pulpo, la sepia, el calamar, las gambas, langostinos o langostas también pueden estar contaminados.

La forma de eliminar el Anisakis es congelando los pescados o mariscos durante 48 horas a menos 20º o durante 4-7 días si no se alcanza esa temperatura; o bien cocinándolos a más de 60º.

Aunque todos los pescados y mariscos pueden contener pequeñas cantidades de mercurio, estas no contraindican su consumo. Se recomienda no sobrepasar los 350 gr. a la semana. Los pescados que suelen contener más cantidad de mercurio son: El tiburón, el pez espada, la caballa y el atún blanco. El marisco que más lo contiene es el bogavante. De estos pescados se debe de tomar menos cantidad.

Dr. Francisco Valdivieso.

La endometriosis es una enfermedad ginecológica crónica y benigna, que afecta a, entre el 2 y el 10% de las mujeres en edad fértil, cuya importancia radica en su  íntima relación con el dolor pélvico crónico y la esterilidad.

Para comprender esta compleja definición es necesario saber que el endometrio es una capa mucosa que recubre, internamente, las paredes de la cavidad uterina y que, a lo largo del ciclo, durante unos 23 días, sufre un proceso de proliferación (engrosamiento) seguido de 4-5 días de descamación (menstruación). De tal manera que, tras la menstruación, la cavidad uterina queda prácticamente vacía, con un endometrio muy fino, que en los días sucesivos se va engrosando hasta una nueva menstruación. Ver imágenes ecográficas.

Durante la menstruación, el endometrio que se está descamando tiene su salida al exterior, acompañado de un sangrado, a través del cuello uterino y la vagina.

Patológicamente, el endometrio, además de en la cavidad uterina puede estar presente en otros lugares, que podéis ver en la diapositiva siguiente.

Dependiendo del lugar en el que se encuentre, así tendremos los diferentes tipos de endometriosis.

Nos preguntamos: ¿Como llega el endometrio a estos lugares atípicos?. Existen varias teorías. Todas ellas posibles y que explican las diferentes localizaciones y tipos de endometriosis.

La menstruación retrograda es la teoría más fácil de comprender y el origen más frecuente. Consiste, en la salida, durante la menstruación, de trocitos de endometrio, a través de las trompas, hacia los ovarios y la cavidad abdominal, implantándose y desarrollándose en esos lugares.

Las teorías de la Metaplasia celómica, la transformación de restos embrionarios y de las células madre, se basan en la capacidad que tienen las células de  determinados tejidos en transformarse, inducidas por diferentes estímulos, en células endometriales. Explicarían y participan en el origen de los 4 tipos de endometriosis. La teoría de las metástasis se sustenta en la posibilidad de que, al igual que ocurre con el cáncer, por vía hematógena o linfática, las células endometriales puedan ser transportadas a lugares lejanos donde se implantarían y darían origen a focos de endometriosis. Podría explicar la localización en lugares lejanos tales como el pulmón, el cerebro o el hueso.

La endometriosis es una enfermedad del periodo fértil de la mujer, siendo excepcional antes de la menarquia y en la menopausia.

Puede existir una cierta predisposición familiar a padecerla.

Tienen más posibilidades de padecerla las mujeres con menarquia precoz, ciclos cortos y menstruaciones abundantes. Por el contrario es menos frecuente en las mujeres que han tenido más partos.

No está relacionada con la clase social, el tipo de vida o la toma de anticonceptivos hormonales.

Se sugiere que las mujeres grandes fumadoras, con sobrepeso o que practican deporte  pueden tener menos riesgo.

Algunas enfermedades inmunológicas tales como la artritis reumatoide, el hipo-hipertiroidismo, el lupus eritematoso o la esclerosis múltiple pudieran aumentar el riesgo.

Resulta difícil el averiguar, exactamente, cuantas mujeres la padecen, ya que su incidencia varía mucho según la población que estudiemos. En la siguiente diapositiva quedan reflejados los datos estadísticos mas fiables.

Si bien el 25% de las mujeres que la padecen pueden permanecer asintomáticas, debemos de destacar que el 75% padecen algún tipo de dolor pélvico y casi el 50% tienen dificultades para conseguir un embarazo.

Como resulta lógico, hablamos de Endometriosis ovárica cuando los focos de endometriosis ectópicos están localizados en los ovarios.

El endometrio ectópico sufre los mismos cambios cíclicos que el localizado en la cavidad uterina; pero, si bien el endometrio de la cavidad uterina, al desprenderse, tiene una fácil salida al exterior, no sucede lo mismo con el endometrio localizado en lugares atípicos. Cuando está localizado en el ovario,  en las sucesivas descamaciones, la sangre se va acumulando en el ovario formando los típicos endometriomas vulgarmente conocidos como «quistes de chocolate» cuyo contenido es sangre menstrual.

La invaginación hacia el interior del ovario de implantes llegados a su superficie por la menstruación retrograda, la transformación de algunos folículos en endometriomas o la metaplasia celómica explican el origen de esta endometriosis.

Los síntomas más característicos son: la dismenorrea, el dolor pélvico crónico y la esterilidad.

La endometriosis peritoneal se caracteriza por la presencia de puntos hemorragicos, rojizos u oscuros, en el peritoneo pélvico, sobre todo en el fondo de saco de Douglas, a modo de perdigonada. Su aparición la explica la teoría de la menstruación retrograda y la de la metaplasia celómica. Se acompaña de dolor pélvico crónico.

Se considera como endometriosis profunda la presencia de focos  endometriósicos a más de 5 mm por debajo del peritoneo, en la vejiga o en el tabique recto-vaginal. Suele producir dispareunia, rectorragias o hematurias. Se considera un estado avanzado y estable de la enfermedad. Su origen puede ser explicado por la transformación de restos embrionarios Müllerianos y por el avance de la endometriosis peritoneal.

A la presencia de focos endometriósicos en la pared uterina (miometrio) se le denomina Adenomiosis. Se puede producir por la invaginación del endometrio hacia el miometrio, por la transformación de restos Müllerianos y por la llegada, al miometrio, de células madre procedentes de la médula osea, que allí se transforman en endometrio. Se acompaña de dismenorrea y menstruaciones abundantes.

Dr. Francisco Valdivieso.