¡MALDITOS HONGOS!: MICOSIS VULVOVAGINAL

Ahora que ha llegado el verano debéis de estar  en alerta y preparadas. Muy probablemente presentéis alguna infección vulvovaginal por hongos (micosis). Sobre todo, si acudís a las piscinas o a la playa, estáis embarazadas, sois diabéticas, tomáis antibióticos o corticoides, realizáis tratamientos hormonales u otras circunstancias.

Los hongos son unos gérmenes que están presentes en cualquier parte de nuestro cuerpo, especialmente en los genitales, el intestino, la boca o repliegues de la piel. Habitualmente conviven pacíficamente con nosotros, sin provocar enfermedad sintomática, guardando un equilibrio entre nuestras defensas y su agresividad (son saprofitos); pero en determinadas circunstancias en las que este equilibrio se rompe, ya sea por disminución de nuestras defensas o por el aumento de su número o virulencia (agresividad), se convierten en patógenos y provocan la enfermedad. Más del 30% de las mujeres son portadoras crónicas sanas, más del 80% padecerán, en alguna ocasión, la vulvovaginitis micótica, en el 50%, la infección será recurrente y en el 5%, está infección se cronificará.

Existen más de 200 tipos de hongos, aunque en el 90 % de los casos la vulvovaginitis micótica está provocada por él Cándida Álbicans. Por eso la conocemos también como candidiasis.

FACTORES QUE LA FAVORECEN. Es importantísimo conocer cuales son los factores que favorecen la aparición de estas infecciones, con el fin de poder poner los medios necesarios para evitarlas, estos son:

• LA HUMEDAD. Al permanecer mojada en las piscinas (agua clorada) o en la playa. Por este mecanismo también lo favorecen el uso de prendas apretadas (pantalones) tejidos sintéticos, salvaslips o el estar mucho tiempo sentadas.
• EL EMBARAZO o LOS TRATAMIENTOS HORMONALES (anticonceptivos o en la menopausia). Facilitan la colonización de la vagina por estos gérmenes así como su proliferación en un ambiente acido (Ph bajo).
• LA TOMA DE ANTIBIÓTICOS O CORTICOIDES. Disminuyen nuestras defensas y favorecen las micosis.
• LA DIABETES (sobre todo mal controlada). Es causa de micosis en piel y genitales.
• LAS DEFICIENCIAS EN EL SISTEMA INMUNITARIO (enfermedades, embarazo, quimioterapia, estrés, etc.). Son causas muy frecuentes de estas infecciones.
• HIPERSENSIBILIDAD o ALERGIA personal a los hongos.
• RELACIONES SEXUALES. Aunque no debemos de considerar a la micosis como una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS) ya que puede existir en ausencia de relación sexual, si se transmite por esta vía. También se transmite fácilmente con el sexo oral.
• LAVADOS VAGINALES. Los productos ácidos que se utilizan con la intención de desinfectar, lo que provocan es un cambio del ambiente vaginal que favorece las micosis.
• RESERVORIO INTESTINAL. No parece que sea importante, pero debemos de aceptar esta posibilidad.
• TRATAMIENTOS INADECUADOS. Frecuentemente os autodiagnosticáis de micosis y os automedicáis recurriendo a la crema que: recetada por el médico o suministrada por un familiar o vecina, en otra ocasión os fue muy bien. Mejoráis de la sintomatología; pero queda la infección a medio curar y acaba recidivando, y, lo que es peor, cronificandose.
• NO TRATAR A LA PAREJA. Aunque una única o esporádica micosis leve se puede curar tratando solo a la mujer, yo prefiero tratar siempre, también, a la pareja.

DIAGNOSTICO: Los principales síntomas que producen esta infección son: Prurito (picor), escozor-quemazón en la vulva y tras la micción, enrojecimiento vulvar y flujo abundante, blanquecino y grumoso (como requesón). En ocasiones  falta alguno de ellos y se manifiesta con sequedad y dispareunia.  En el hombre, frecuentemente, es asintomática: “yo no me noto nada”; motivo por el que no realizan tratamiento. Puede aparecer un eczema en el prepucio y glande acompañado de leve picor. Con esta sintomatología el diagnóstico es muy fácil, motivo por el cual os autodiagnosticáis, automedicáis, recidiváis y cronificáis.

                     

Para identificar al Cándida Álbicans no se necesitan frotis, cultivos ni citologías. Basta con mirar al microscopio una gota de flujo junto a una de suero y se ven fácilmente las imágenes en cañas de bambú o esporas de estos gérmenes. Yo se los suelo enseñar a mis pacientes.

                                             

TRATAMIENTO: Aunque una micosis vulvovaginal leve, aislada o esporádica se puede curar con un antimicótico utilizado localmente en una dosis única y alta, sin tratar a la pareja, yo soy partidario de los tratamientos locales internos (vaginales) y externos (vulvares) con una duración mínima de 3 a 5 días, acompañados de lavados externos con agua bicarbonatada, para aumentar el Ph y dificultar la proliferación micótica, y tratando siempre a la pareja con una crema, durante, al menos, 7 días. Las micosis son más difíciles de quitar en el hombre que en la mujer. En los casos recidivantes o cronificados los tratamientos locales deben de ser más duraderos y cambiando de antimicótico. Debemos de combinarlos con tratamientos orales. En ocasiones se necesita identificar al hongo mediante un cultivo, por si fuese diferente al Cándida Álbicans.

PREVENCION: Es mejor prevenir que curar. Analizando todos los factores de riesgo expuestos anteriormente podréis intervenir sobre ellos y evitar muchas micosis vulvovaginales. Vuestros ginecólogos os habrán recomendado tratamientos con probióticos o incluso con yogurt. Se pretende con ello aportar Lactobacilos, como defensas frente a las infecciones y favorecer la regeneración de la mucosa vaginal deteriorada por la infección. Son útiles en cualquiera de sus modalidades, pero no debemos de olvidar que los hongos viven cómodamente con el mismo pH que nuestras propias defensas, por lo que la infección depende más de ellos que de la existencia de defensas. En última instancia se puede recurrir a tratamientos preventivos con altas y cortas dosis de antimicóticos locales y orales, aplicados durante 6 meses, tras la menstruación, y combinados con los probióticos. No es ningún disparate el recomendar la extirpación de la piel del prepucio (operar de fimosis) a las parejas de estas mujeres que lo necesiten, con el fin de eliminar el reservorio de hongos que pudiera haber en el surco balano-prepucial. A pesar de todo siempre persistirán micosis vulvovaginales recidivantes que desaparecen cuando cambian las circunstancias que rodean a la mujer.

Dr. Francisco Valdivieso.

ANTICONCEPCION DE URGENCIA

Se considera como Anticoncepción de Urgencia (AU) a aquella actuación excepcional (utilizando un fármaco o colocando un dispositivo intrauterino, DIU) con la que se pretende evitar un embarazo,  tan pronto como sea posible, después de un coito no protegido.

Aunque existen otros métodos, en España, solo están autorizados la colocación de un DIU y la mal llamada “Píldora del día siguiente” ya que erróneamente  puede interpretarse como que se debe de tomar el día después del coito desprotegido o “Píldora Postcoital”, término también erróneo ya que permite suponer que puede utilizarse después de cualquier coito.

La AU está indicada en los casos de: Violación, tras un coito inesperado no protegido, si se ha producido una rotura o desplazamiento del preservativo, si no se ha realizado correctamente la anticoncepción hormonal ( píldora, parche o anillo vaginal) cuando  se ha eyaculado antes de la retirada, si no se ha calculado correctamente el periodo fértil o cuando la mujer lo solicite, pero no debe de ser utilizada, como lamentablemente se está haciendo, como un método anticonceptivo tras un coito premeditadamente desprotegido.

Actualmente, en España, hay comercializados tres productos como “Píldoras hormonales para la AU”: Norlevo, Postinor y ellaOne. Los dos primeros contienen 1.500 microgramos de Levonorgestrel,  en el comprimido, y el ellaOne 30 miligramos de Acetato de Ulipristal. Desde el día 28 de septiembre del 2009 la ley permite adquirir el Norlevo y el Postinor, en cualquier farmacia, sin receta médica, sin control médico previo y aunque se sea menor de edad. Para adquirir el ellaOne se necesita receta médica.

Para una utilización correcta el comprimido de cada uno de estos preparados se debe de tomar lo más pronto posible después del coito ya que su eficacia disminuye según pase el tiempo. El Norlevo y el Postinor, tomados dentro de las primeras 24 horas tienen una eficacia  del 95 %,  entre las 24 y 48 horas su eficacia disminuye al 85 %, y entre las 48 y 72 horas baja al 58 %, después ya no son efectivos. El ellaOne también debe de tomarse lo más pronto posible.  Durante las primeras 72 horas tiene una eficacia similar a los dos anteriores; pero la mantiene hasta en un 65% a los 5 días después del coito.

Estos medicamentos se pueden tomar en cualquier día del ciclo, a cualquier hora, con o sin alimentos y si se vomitan antes de las 3 horas se debe de repetir la toma con un antiemético. La mayoría de las veces la menstruación baja cuando corresponde pero se puede adelantar o atrasar unas días. Si se retrasa más de 7 días debe de hacerse un test de gestación

Las reacciones adversas más frecuentes y comunes a los tres preparados son: Nauseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, cefaleas, mareos, cambios del estado de ánimo y tensión mamaria. El ellaOne puede favorecer la aparición de infecciones en el aparato respiratorio, urinario, ocular o genital. Cuando se toman frecuentemente o varias veces en el mismo ciclo el método resulta menos eficaz y aparecen más reacciones adversas. Solo está contraindicada en el embarazo, aunque debe de tomarse con precaución en casos de hepatopatías o alteraciones cardiovasculares.

La AU está considerada como un método eficaz, muy seguro y con unos mínimos riesgos para la salud de las mujeres adultas o adolescentes, lo que permite incluirla en el listado de los medicamentos esenciales que pueden ser dispensados libremente, pretendiendo con ello reducir el número de embarazos no deseados y de interrupciones voluntarias  (IVE) de los mismos. Mucho más importante que la libertad absoluta para su adquisición y la permitida arbitrariedad para tomarla, es la práctica de una relación sexual segura y responsable que haga innecesaria su administración.

El mecanismo de acción depende del momento del ciclo en el que se tomen estos medicamentos. Cuando la toma se realiza antes de la ovulación, el embarazo se evita porque se inhibe o retrasa esta ovulación, pero cuando se toma después de haber ovulado y ya se ha producido la fecundación, no cabe duda de que actuarían, sobre todo el ellaOne, dificultando el traslado del ovulo fecundado por la trompa  e impidiendo la implantación de este en el útero, a los 6-7 días después de la fecundación, lo que  puede ser considerado, en este caso, como un mecanismo abortivo. Los que opinan que este mecanismo no es abortivo se basan en la afirmación de que el embarazo empieza cuando el ovulo fecundado ya está implantado en el útero. No existe ningún tratado de Obstetricia antiguo ni moderno en el que se considere la implantación como el momento del inicio del embarazo. Siempre hemos empezado a contar el tiempo de embarazo desde la fecundación. De cualquier forma, lo importante no es discutir sobre cuando empieza el embarazo, lo esencial es reconocer que desde la fecundación existe un “ser vivo humano” y que existe la posibilidad de que, fundamentalmente el ellaOne,  pueda impedir su desarrollo.

El DIU de alta carga de cobre, aunque aceptado, es muy poco utilizado como AU. Se puede implantar hasta las 120 horas después del coito desprotegido, con una eficacia del 99%. Si su colocación es inmediata al coito el embarazo se impediría por la capacidad espermicida (muerte de los espermatozoides) del cobre, pero si ya se ha producido la fecundación actuaría impidiendo la implantación del ovulo fecundado. No debe de ser utilizado en las adolescentes.

La Conferencia de Consenso de la Sociedad Española de Contracepción informa de que la utilización de la AU no ha provocado un cambio en el uso de la anticoncepción habitual ni un aumento de las infecciones de transmisión sexual (ITS), afirmación que puede ponerse en duda o, al menos, en cuarentena, ya que venimos observando como algunas adolescentes tienen relaciones sexuales sin protección y sin miedo al embarazo con la tranquilidad que les da el tener a su disposición la AU.

La práctica de unas relaciones sexuales responsables y la utilización de métodos anticonceptivos adecuados, reduciría la utilización de una AU solo a los casos en los involuntariamente se produzca un fallo del método utilizado.

Dr. Francisco Valdivieso.

 

ANTICONCEPCION HORMONAL PROLONGADA (AHP): SEASONIQUE.

Cuando en la década de 1950 a 1960 se comercializó la AHP, por vía oral, lo hizo en un formato de 21 días de tratamiento y siete de descanso, seguida de la misma pauta durante el tiempo que se deseara seguir con este método anticonceptivo. Se pretendía evitar el embarazo manteniendo el ciclo menstrual normal de cada 28 días. Por aquellos entonces, la inmensa mayoría de las mujeres preferían tener menstruaciones regulares. Tengamos en cuenta que, frecuentemente, instauramos tratamientos hormonales anticonceptivos con la intención de regular el ciclo, aunque no se precise su efecto anticonceptivo. Lo mismo sucedió cuando aparecieron otras vías de administración de la anticoncepción hormonal tales como: El anillo vaginal, el parche o la vía intramuscular mensual.

El ciclo menstrual mensual, a lo largo de la historia y en diferentes comunidades, no se ha mantenido siempre igual. En la antigüedad, y actualmente en algunas poblaciones que se dedican, principalmente, a la agricultura y a la caza, las mujeres tiene 3 veces menos menstruaciones, a lo largo de su vida, que la mujer actual del mundo desarrollado. Hace unas décadas, cuando las mujeres modernas iniciaban las menstruaciones a una edad un poco más tardía (14-16 años) tenían pronto el primer embarazo, prolongaban la lactancia y tenían más hijos, su número de menstruaciones era mucho menor que el de las actuales; que inician las menstruaciones a los 12 años, tienen el primer y frecuentemente único hijo después de los 30, no lactan, y además, tienen más tarde la menopausia. Estas circunstancias hacen que, ahora, las mujeres tengan, a lo largo de su vida reproductiva, un mayor número de menstruaciones.

Debemos de preguntarnos: ¿Se puede o debe de mantener el mito de que la menstruación mensual es beneficiosa o necesaria para mantener la salud de la mujer? La respuesta es NO. Si bien, en diversas circunstancias procuramos regular el ciclo alterado que presentan algunas mujeres, con el fin de evitar el perjuicio que les pueden acarrear los desequilibrios hormonales,  si distanciamos el intervalo inter-menstrual con tratamientos hormonales no perjudicamos, si no, posiblemente, todo lo contrario, a la mujer. El aumento del número de ciclos menstruales que presentan las mujeres occidentales, pudiera estar en relación con el aumento de canceres en los órganos reproductivos de la mujer. El efecto beneficioso de la AHP sobre la endometriosis, la dismenorrea o sobre toda la sintomatología peri-menstrual, está sobradamente reconocido.

Si bien en el 2008, el Dr. Sánchez Borrego presentó los resultados de una encuesta que ponían de manifiesto el que solo el 24.5% de las españolas aceptaba suprimir la menstruación con un método hormonal anticonceptivo prolongado; en el 2016, él estudio ISY, realizado con 2883 mujeres de varios países europeos, entre ellos España, descubrió que: actualmente, más del 55 % de las españolas prefieren tener las menstruaciones cada tres meses en vez de cada mes. Los principales motivos (no médicos) de este cambio de actitud y preferencia son: los deseos de que la menstruación no afecte a la vida sexual, social, deportiva o laboral.

Aunque la prolongación, durante unos días, de la toma de la píldora, de la permanencia del anillo vaginal o del parche transdérmico, con el fin de atrasar una inoportuna menstruación, así como la anticoncepción hormonal con solo gestágenos a través de la minipíldora, el implante subdérmico o los DIUS Mirena y Jaydess, se puedan considerar como una forma de AHP, la primera pauta diseñada específicamente como una AHP, se empezó a utilizar en Estados Unidos en el año 2003. En un principio consistía en la administración durante 91 día de unos comprimidos, de los cuales 84 eran acticos (tenían contenido hormonal) y los 7 últimos eran placebo, lo que permitía el tener menstruaciones cada 3 meses, 4 al año. En el 2006 y con el fin de minimizar los síntomas adversos que podían presentarse durante el periodo de 7 días libre de hormonas y de disminuir el ya escasísimo riesgo de una hipotética ovulación y consecuente embarazo durante esos días sin hormonas, la pauta se modificó añadiéndole una baja dosis de estrógenos a los últimos 7 comprimidos. Así nació el producto autorizado en España para la ANTICONCEPCION HORMONAL PROLONGADA: SEASONIQUE.

Seasonique se presenta en un envase de 91 comprimidos, 84 de color rosa que contienen, cada uno, 150 microgramos de Levonorgestel y 30 microgramos de Etiniestradiol y 7 comprimidos de color blanco que cada uno contiene 10 microgramos de Etinilestradiol. Su forma de administración es similar a la de la clásica píldora. Empezando el primer día de la menstruación se debe de tomar un comprimido cada 24 horas, aproximadamente a la misma hora, de forma continua, hasta acabar los 91 comprimidos y siguiendo el orden establecido. Cuando se acaba un envase se debe de empezar la toma de otro, sin interrupción (debe de coincidir el mismo día de la semana que el anterior). La hemorragia por deprivación (sangrado programado) debe de producirse coincidiendo con los comprimidos blancos que llevan solo una baja dosis de estrógenos. Como sucede con los modernos anticonceptivos de pauta cíclica de 28 días, en un 15 % de mujeres no existe este sangrado programado. Así mismo, al igual que con estos, durante el primer ciclo cabe esperar la presencia de escasos pero irregulares sangrados no programados que irán desapareciendo en los ciclos sucesivos.

Su eficacia es mayor del 99 %, incluso superior a la de otros anticonceptivos tomados de forma cíclica cada 28 días.

Seguridad. Pudiéramos pensar que al someternos a una administración hormonal más continua y prolongada deberían presentarse más efectos secundarios o complicaciones. No sucede así. Comparada con la pauta cíclica, en la prolongada no se observan más efectos adversos. Por esto, en este capítulo podemos remitirnos a lo referido en el artículo dedicado a: “Anticoncepción Hormonal: Efectos secundarios, Indicaciones y Contraindicaciones”.

Para más información os remitimos a la “ficha técnica” del producto.

Dr. Francisco Valdivieso.

ANTICONCEPCION HORMONAL VIA INTRAMUSCULAR

• Por ser la menos utilizada en España, he dejado para el último lugar la Anticoncepción Hormonal por vía intramuscular.
• En España existen comercializados solo dos preparados de estas características: El Topasel y La Depo Progevera.

TOPASEL.

Consiste en un método anticonceptivo que pertenece al grupo de la anticoncepción hormonal combinada (AHC) ya que contiene un estrógeno y un gestágeno. Se presenta en una ampolla para inyección intramuscular profunda, mensual, y tiene el mismo mecanismo de acción, eficacia, indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, etc. que los demás anticonceptivos de este grupo.

Cuando  se inicia el tratamiento, la primera inyección se debe de poner el 8º día del ciclo, aceptándose cualquier otro día comprendido entre el 7º y el 10º. En los ciclos sucesivos también se debe de repetir la inyección el 8º día del ciclo, es decir, a los 8 días de haberse iniciado la menstruación. Para no tener que estar contando los días y no equivocarse, puede resultar más cómodo y práctico el ponerse la  inyección cada mes, coincidiendo el mismo día, lo cual resulta aceptable, siempre que se ponga entre los días 27 y 33 del ciclo.

Su utilización resulta más cómoda que la píldora diaria y favorece el mejor cumplimiento; pero tiene el inconveniente de que regula peor el ciclo, incluso puede provocar algunos trastornos menstruales. Sus efectos secundarios pueden ser más severos y sobre todo duraderos, ya que, al menos, permanecerían más de un mes. La ovulación no se recupera hasta pasados tres meses de la última aplicación. Todos estos son los motivos por los que se utiliza poco.

No está financiada por la Seguridad Social y necesita la prescripción médica.

DEPO PROGEVERA.

Es un método anticonceptivo que pertenece al grupo de la Anticoncepción Hormonal con Solo Gestágenos (MSG) ya que solo contiene 150 mg de un gestágeno llamado: Acetato de Medroxiprogesterona. Se presenta en una inyección para aplicación intramuscular profunda, cada 3 meses, ya que tiene una acción depot. Tiene la misma eficacia, los mismos mecanismos de acción. indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, etc. que los demás anticonceptivos de este grupo; pero con diferentes principios activos y vías de administración.

Cuando se inicia el tratamiento, la primera inyección de debe de aplicar dentro de los cinco primeros días del ciclo y repetir, periódicamente, cada 3 meses. Si pasan 14 o más semanas, la eficacia disminuye.

Como cualquier otro método anticonceptivo con solo gestágenos, produce alteraciones del ciclo menstrual, que en este caso se caracterizan por sangrados frecuentes, persistentes e irregulares, durante los primeros meses, y amenorrea (ausencia de menstruación) más adelante. Los efectos secundarios también son más duraderos ya que, al menos, persisten 3 o 4 meses desde la última aplicación. La fertilidad no se recupera hasta pasados 10 meses de la última aplicación. En mujeres adolescentes puede afectar a la masa ósea. A pesar de la comodidad de uso y fácil cumplimiento, estos efectos secundarios son los causantes de su escaso uso.

Tampoco está financiada por la Seguridad Social y también necesita receta médica.

Dr. Francisco Valdivieso.

ANTICONCEPCION HORMONAL CON SOLO GESTAGENOS.                                        IMPLANTE SUBDERMICO: IMPLANON- NXT

Implanon NXT es un anticonceptivo con solo gestágenos (MSG) de larga duración, que consiste en una varilla (implante) de material compuesto por vinilo y bario, no biodegradable, flexible, radiopaco, de color blanco y de unos 4 cm. de largo y 2 mm. de diámetro; que contiene 68 mg. de un gestágeno llamado Etonogestrel (el mismo que contiene el anillo vaginal). Este implante se presenta precargado en un aplicador estéril y desechable.

Debe de ser insertado por un profesional sanitario especialmente adiestrado para ello. Se coloca en la cara interna del brazo menos utilizado, a unos 8 cm. por encima de la articulación del codo, justo por debajo de la piel (subdérmico). Esta inserción resulta rápida, sencilla e indolora ya que se utiliza anestesia local. Debe de realizarse durante los 5 primeros días del ciclo, preferiblemente el primero. Si se realiza en ese momento, es eficaz desde entonces; pero si se retrasa su implantación no es eficaz hasta pasados 7 días. Tras su inserción, se palpa fácilmente, pudiendo ser controlado por la propia mujer. Es muy improbable que se desplace, pero si sucede y no puede localizarse mediante la palpación, se puede localizar con una radiografía.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Una vez colocado, el Etonogestrel empieza a liberarse, a pequeñas dosis y de una forma continua, de tal manera, que le permite tener un efecto anticonceptivo por los mecanismos explicados en artículos anteriores y mantenerlo durante 3 años. Este método es considerado con el más eficaz de los anticonceptivos hormonales. Puede ser retirado en cualquier momento que desee la mujer, si bien, y dado que su eficacia perdura 3 años, resulta lógico mantenerlo durante este tiempo y, tras su retirada, insertar otro si se desea. En mujeres con sobrepeso, puede plantearse el retirarlo antes. Una vez retirado, la función ovárica se recupera inmediatamente y más del 90% de las mujeres ovulan a las tres semanas de ser retirado.

Tiene las mismas indicaciones que cualquier otro MSG pero, por sus características, es más recomendable que los demás en mujeres olvidadizas que no quieren tomar una píldora diaria o no podemos estar seguros de su cumplimiento, en las que presentan problemas digestivos y no deben de utilizar la vía oral y en las que está contraindicada la colocación de un DIU. No resulta visible por lo que es un método que preserva la privacidad.

Sus contraindicaciones y efectos secundarios son similares a los de los demás MSG. Insistimos en que el principal inconveniente que presenta la anticoncepción con un MSG es la alteración del patrón de sangrado menstrual, motivo por el cual alrededor de un 12% de las mujeres abandonan este método. No se ha establecido aun su seguridad y eficacia en adolescentes menores de 18 años.

Dr. Francisco Valdivieso.

         ANTICONCEPCION HORMONAL CON SOLO GESTAGENOS. VIA ORAL

La Píldora con Solo Gestágenos (PSG) también llamada minipíldora, es un método anticonceptivo muy seguro y eficaz, indicado en aquellos casos en los que está contraindicada o presenta efectos secundarios inasumibles por la mujer, la AHC, y que ya hemos expuesto en el artículo anterior.

Existen tres preparados comerciales (Cerazet, Azalia y Nacrez) todos financiados por el Sistema Nacional de la Salud, que se presentan en envases de 28 píldoras, cada una de las cuales contiene 75 microgramos de Desogestel (metabolito activo del Etonogestrel) que es el mismo gestágeno que lleva el anillo vaginal. Un gestágeno potente, bien tolerado, con una vida media de 30 horas y que inhibe la ovulación en el 97% de los ciclos.

Como dijimos anteriormente, el efecto anticonceptivo de los MSG y por lo tanto de la minipíldora, no es solo evitando la ovulación si no que, además, producen unas alteraciones en el moco cervical, endometrio y trompas que dificultan el paso de los espermatozoides, de ahí su alta eficacia.

La minipíldora, además de en otras situaciones, está especialmente indicada durante la lactancia, ya que se ha comprobado que no disminuye la cantidad ni la calidad de la leche. Tampoco altera las concentraciones de proteínas, lactosa o grasas. Otras indicaciones son las mujeres fumadoras de 35 años, las hipertensas, diabéticas o que presenten contraindicaciones o intolerancia a los estrógenos.

Durante la lactancia, la minipíldora puede empezar a tomarse a partir de la 6ª semana tras el parto, aunque no se haya tenido aún la primera menstruación. Después de un aborto precoz (del primer trimestre) puede empezar a utilizarse desde el día siguiente. Si antes no se estaba utilizando ningún método anticonceptivo hormonal, se debe de iniciar la toma el primer día del ciclo. Si se desea cambiar de una AHC, la minipildora se debe de tomar al día siguiente de la última píldora activa anterior, o el mismo día de la retirada del anillo vaginal o el parche. Lo mismo sucede si se retira un implante o un DIU hormonado. Si la toma se atrasa un día, deberá de tomar otras precauciones anticonceptivas durante, al menos, los 7 días siguientes.

Una vez iniciada el tratamiento, se debe de continuar la toma de una píldora diaria, procurando que sea siempre a la misma hora, preferiblemente al acostarse o cuando le resulta más cómodo y más fácil de recordarlo a la mujer. Acabado el envase de 28 píldoras, sin descanso, se debe de iniciar otro envase, y así sucesivamente.

Si se produce un olvido por un tiempo inferior a 12 horas, se puede tomar la píldora olvidada inmediatamente sin ninguna otra prevención, pero si el tiempo transcurrido es mayor de 12 horas, además de tomarse  la píldora correspondiente, se deben de realizar otras medidas anticonceptivas durante las 48 horas siguientes. Esto es lo recomendado por la OMS, aunque las casas comerciales recomiendan prolongar estas medidas durante 7 días.

Debo de insistir en que la minipíldora o PSG, al igual que los demás MSG, es un excelente método anticonceptivo, que será bien aceptado por la mujer si recibe previamente una buena información y asume la variación en su patrón menstrual

ANTICONCEPCION HORMONAL CON SOLO GESTAGENOS

Como ya dijimos en un anterior artículo, los gestágenos son los responsables de inhibir el funcionamiento ovárico y que como consecuencia no se produzca la ovulación, principal mecanismo del efecto anticonceptivo de la anticoncepción hormonal. Los estrógenos son los que permiten mantener el ciclo menstrual, ofrecer otros efectos beneficiosos además del anticonceptivo, y son, también, los causantes de los principales efectos secundarios nocivos y de la mayoría de las  contraindicaciones de la anticoncepción hormonal.

Por este motivo se han buscado Métodos hormonales con Solo Gestágenos (MSG) que manteniendo el efecto anticonceptivo, no tengan los efectos perjudiciales ni las contraindicaciones de los estrógenos, aunque resulte inevitable, el perder los efectos beneficiosos de estos y no poder mantener un perfecto control del ciclo menstrual.

Además de la inhibición de la ovulación, los gestágenos tiene otros mecanismos anticonceptivos, principalmente locales, produciendo alteraciones en el  moco cervical que dificultan el paso de los espermatozoides, una atrofia endometrial que impide la progresión de estos espermatozoides o la posible implantación de un óvulo ya fecundado y alterando la secreción y motilidad de las trompas. Por estos efectos, los MSG son altamente eficaces, casi más que la AHC, y la de algunos, comparable a la esterilización masculina o femenina.

Al no llevar estrógenos los MSG podrán ser utilizados en situaciones en las que estos están contraindicados, tales como:

– Durante la lactancia. (A partir de la 6ª semanas postparto).

– En mujeres diabéticas o con Hipertensión leve-moderada, controlada, y siempre bajo   control.

– En mujeres con cefaleas o migrañas que no empeoren durante el tratamiento.

-En mujeres con antecedentes o factores de riesgo de procesos tromboembólicos.

– Fumadoras, aunque sean mayores de 35 años.

– En obesas.

Persiste la contraindicación en:

– El embarazo.

– Hepatopatías o tumores hepáticos.

– Cáncer de mama hormonodependiente.

– Sangrado vaginal de causa desconocida.

– Proceso tromboembólico actual.

– Alergia a alguno de sus componentes.

– Algunas contraindicaciones específicas, según la vía de administración.

Como es natural, los MSG, al carecer de estrógenos, privan a la mujer de los efectos beneficiosos de estos, principalmente del antiandrogénico, por lo que no mejoran el acné, la seborrea o el hirsutismo.

El principal inconveniente y la causa más frecuente del rechazo o el abandono de la anticoncepción con un MSG, es la pérdida del control del ciclo.

La Organización Mundial  de la Salud (OMS) clasifica los sangrados o manchados según su frecuencia, cantidad y duración dentro de un periodo de 90 días, en los siguientes tipos:

– Sangrado: cuando se requiere el uso de compresas u otra protección higiénica.

– Manchado: cuando no se precisa ninguna protección.

– Sangrado regular: si se tienen 3 episodios de sangrado o manchado, de 5 días de duración, durante estos 90 días.

– Sangrado frecuente: cuando se producen 4 o más episodios de sangrado o manchado

– Sangrado infrecuente: si se tienen solo 1 o 2 de estos episodios

– Sangrado irregular: si se producen sangrados o manchados con diferentes intervalos libres, siendo la diferencia entre el intervalo más corto y el más largo mayor de 17 días.

– Sangrado prolongado: Si este episodio dura más de 10 días.

– Amenorrea: la ausencia de sangrado o manchado durante estos 3 meses.

Con los MSG, el patrón de sangrado menstrual normal y cíclico se pierde, presentándose, durante los primeros meses, un sangrado o manchado frecuente, irregular o prolongado, que con el paso del tiempo se va transformando en infrecuente o en amenorrea,. No obstante este patrón de sangrado dependerá de la vía utilizada y de la respuesta individual de cada mujer.

Para que sea un método bien aceptado y se minimicen los rechazos y abandonos, resulta imprescindible el informar previa y adecuadamente a la mujer de que se va a alterar su ciclo menstrual pero que esto no le representará ningún problema para su salud y que se recuperará inmediatamente al finalizar el tratamiento.

Los efectos secundarios más referidos con el uso de MSG son: cefalea, acné, mastalgia, nauseas, vaginitis y dismenorrea.

Los principales MSG y que analizaremos en los próximos artículos son:

– La minipildora (PSG) que se administra por vía oral.

– El Acetato de Medroxiprogesterona (AMP). Inyección intramuscular trimestral.

– El implante subcutáneo. Implanon.

– Los DIUs hormonados: Mirena y Jaydess.

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA POR VÍA TRANSDÉRMICA.                               PARCHE (EVRA).

 

El parche EVRA, consiste en una especie de apósito o pegatina de unos 4 cm. de diámetro que consta de 3 capas, una interna donde está ubicado el adhesivo, una intermedia que contiene las hormonas (como estrógeno: 0.6 mgr. de Etilnilestradiol y como gestágeno: 6 mgr. de Norgestimato) y otra externa que sirve como protectora; el envase contiene 3 parches. Se debe de pegar sobre la piel de los glúteos, el abdomen, la espalda o los hombros, en una zona sana, no enrojecida ni irritada, seca, limpia, sin vello y sin productos cosméticos: maquillaje, lociones, cremas, polvos, etc.

Al igual que los ACOs o el anillo vaginal, cuando empieza a utilizarse por primera vez, el primer parche, se debe colocar el primer día del ciclo. Este parche se mantiene durante 7 días, al 8º se retira e inmediatamente se coloca otro, un poco desplazado de la misma zona o en otra distinta, pero nunca sobre el mismo punto de donde se ha retirado el anterior. El 2º parche se mantiene otros siete días y al 8º se retira y coloca el 3º, siguiendo las mismas indicaciones. Pasados otros 7 días se retira y se descansan 7 días, durante los cuales debe de aparecer la menstruación, y al 8º día se coloca otro parche, se esté aun con la menstruación o no. Cada día se debe de revisar y comprobar que el parche está bien pegado.

Una vez aplicado el parche, las hormonas empiezan a liberarse y pasar a la circulación sanguínea a través de la piel de una forma constante y estable durante más de7 días, lo que permite una buena regulación del ciclo y una continuidad de la eficacia aunque se esté, a partir del 2º, 48 horas sin el parche.

Su eficacia es similar a la de los ACOs y a la del anillo vaginal, no variando según el lugar de su aplicación ni con las diferentes condiciones de temperatura y humedad.

LAS PRINCIPALES VENTAJAS SON:

– Favorece el cumplimiento.

– Permite controlar fácilmente su permanencia.

– Se evita el primer paso Hepático de las hormonas.

– Su acción no se ve interferida por trastornos intestinales (vómitos, diarreas, etc.) ni por la toma de otros fármacos.

– A partir del 2º parche, su eficacia persiste aunque durante no más de 48 horas se esté sin parche.

LOS PRINCIPALES INCONVENIENTES SON:

– Aunque solo en el 3% de los casos, pueden despegarse o desprenderse.

– Pueden producir leves irritaciones en la zona de aplicación.

– En algunas circunstancias resultan visibles.

– Su eficacia disminuye en las mujeres con más de 90 kgr. de peso o con un Índice de Masa Corporal igual o mayor de 30.

– Durante los 2-3 primeros ciclos pueden provocar mayor dolor y tensión mamaria.

La anticoncepción hormonal combinada, transdérmica, con el Parche EVRA es un método eficaz, cómodo y seguro, con el que el 87.5% de las usuarias se encuentran satisfechas, tras 6 ciclos de tratamiento.

 

ANTICONCEPCION HORMONAL COMBINADA POR VIA VAGINAL                                              ANILLO VAGINAL: NUVARING

NuvaRing es un anillo de 54 mm de diámetroy 4 mm de espesor, fabricado con un material blando, flexible, trasparente, casi incoloro y no irritativo que contiene, como estrógeno: 2.7 mgr de Etinilestradiol y como gestágeno: 11.7 mgr de Etonogestrel.  Ambas sustancias, una vez colocado en la vagina, se liberan de una forma estable y constante durante 3 semanas.

Como con los ACOs, durante el primer ciclo, el anillo debe de colocarse en la vagina el primer día de la menstruación y mantenerse en ella durante 21 días, al cabo de los cuales se retirará, se descansa 7 días y al 8º se insertará otro. La menstruación suele aparecer a los 2 o 3 días de descanso.

Su colocación y extracción son sencillas, fáciles y cómodas, estando perfectamente reseñadas en la ficha técnica del producto, aunque  siempre podrán ser explicadas por el médico que lo prescriba. Bien colocado, no suele caerse durante las relaciones sexuales ni durante la extracción de tampones, pero si en alguna ocasión ocurriera, puede lavarse con agua fría o tibia, nunca caliente, e insertarse nuevamente, lo más pronto posible, teniendo en cuenta que: el Etonogestrel es un gestágeno de vida media larga por lo que en caso de salida o extracción voluntaria del NuvaRing, este puede permanecer fuera de la vagina, sin perder su eficacia anticonceptiva, durante 3 horas. Si el tiempo es mayor, queda disminuida esta eficacia y resulta necesario, además de la inserción inmediata del anillo, utilizar otro método anticonceptivo durante 7 días. Se aconseja no extraerlo para las relaciones sexuales.

Aunque debe de permanecer en la vagina durante 3 semanas, su eficacia anticonceptiva continua  aunque permanezca  4 semanas, lo cual puede resultar muy útil, en los casos en los que, por alguna circunstancia, se quiera retrasar la menstruación unos días. También, en estos casos, se puede retirar un anillo y colocar otro sin hacer los siete días de descanso con lo que, manteniendo la misma eficacia y aunque se puedan producir escasos e irregulares manchados, se atrasa la menstruación 1 mes.

VENTAJAS DE LA AHC POR VIA VAGINAL FRENTE A LA VIA ORAL.

• Su utilización resulta más íntima, discreta y privada.
• El uso mensual resulta más cómodo que la toma diaria de una píldora.
• La liberación estable y constante de una baja dosis de hormonas permite un mejor control del ciclo, menos manchados intermenstruales y la disminución de otros efectos secundarios.
• Favorece un mejor cumplimiento del tratamiento ya que evita los frecuentes olvidos. Solo el 20% de las usuarias de la píldora afirma tomarla perfectamente, frente al 92% de las usuarias de Nuvaring.
• Aunque todas las vías de administración de la AHC son igual de eficaces, debemos de tener en cuenta que los embarazos no deseados están en relación con los olvidos o el incumplimiento del método, por lo que el que permita un mejor cumplimiento, resultará más eficaz.
• Evita el primer paso de las hormonas por el hígado.
• Su eficacia no se ve reducida por la toma simultánea de Amoxicilina o Doxiciclina.
• La absorción de las hormonas no se ve afectada por alteraciones digestivas: vómitos, diarreas, etc.
• Resulta más cómodo para mujeres con enfermedades y tratamientos crónicos.

INCONVENIENTES DE LA AHC POR VIA VAGINAL.

• Precisa manipulación genital.
• Puede aumentar la cantidad de flujo vaginal.
• Puede aumentar la irritación vaginal pero no las infecciones, no viéndose afectado por la aplicación de óvulos antimicóticos.
• Alrededor del 15% de mujeres y hombres notan la presencia del anillo en vagina durante la relación sexual, pero al 90% de ellos no les importa.
• Debe de conservarse en el frigorífico. No puede perderse la cadena del frio.
• Excepcionalmente puede haber una expulsión desapercibida, por lo que es conveniente la frecuente comprobación de su presencia.

Analizando detenidamente las ventajas e inconvenientes de esta vía de administración de la AHC, podemos concluir que: el NuvaRing es un excelente método anticonceptivo hormonal que debe ser muy tenido en cuenta tanto por los profesionales a la hora de proponerlo como por las posibles usuarias a la hora de aceptarlo.

Tras 1 año de uso, el 96% de las mujeres se manifiestan satisfechas o muy satisfechas con el método y el 90% lo recomendaría a otras mujeres.

                    ANTICONCEPCION HORMONAL COMBINADA, VIA ORAL

      Existen dos tipos de anticoncepción hormonal (AH), según sea la composición de sus preparados. La anticoncepción hormonal combinada (AHC) que lleva las dos hormonas femeninas: estrógenos y gestágenos, y los métodos con solo gestágenos (MSG)). Entre ambas existen bastantes diferencias tanto en sus vías de administración como en sus indicaciones, eficacia, efectos secundarios y contraindicaciones.

FORMAS DE ADMINISTRACION.

La AHC puede administrarse por 4 vías diferentes: oral, vaginal, transdérmica, e intramuscular. Los anticonceptivos orales (ACOs), la comúnmente conocida como “píldora”, es la AH más conocida y utilizada. Consiste en la toma diaria de un comprimido, preferiblemente antes de acostarse o cuando la mujer lo considere más oportuno para que no se le olvide, pero siempre a la misma hora, empezando el primer día de la menstruación (solo el primer ciclo) durante 21 día, seguido de un descanso de 7 días, durante los cuales se tiene la menstruación; al 8º día se inicia otro ciclo, aunque no haya acabado la menstruación, y así se continúa cíclicamente. Para evitar los olvidos del día en que se debe de iniciar el ciclo siguiente, en estos últimos años, algunos envases traen 28 comprimidos (21 activos y 7 inactivos) por lo que no hay que descansar, iniciando otro envase al acabar el anterior. Como los últimos 7 comprimidos (de otro color) no llevan hormonas, son placebos, la menstruación sigue apareciendo durante esos últimos días. Más recientemente han aparecido preparados con 28 comprimidos (24 activos y 4 inactivos) por lo que se está solo esos últimos cuatro días sin tomar hormonas.

OLVIDOS.

Las Consecuencias de los olvidos o interrupciones dependen del: tipo de ACO que se esté tomando, día del ciclo en el que se produzca el olvido, tiempo transcurrido y nº de comprimidos que no se hayan tomado. De todas las combinaciones posibles se derivan múltiples situaciones que requieren recomendaciones específicas. Como consejos generales podemos decir que:

– El retraso de menos de 12 horas en la toma de una píldora no ocasiona ningún problema.

– Si el retraso es de más de 12 horas y se produce en la mitad del ciclo se pueden tomar 2 píldoras el mismo día y después continuar la toma habitual, acompañándose de un método anticonceptivo adicional durante los 7 días siguientes.

– Si se ha olvidado uno o más comprimidos al final del ciclo, lo mejor es acabarlo en ese momento, e iniciar otro ciclo sin hacer el descanso. Esto mismo se debe de realizar si en cualquier día del ciclo se olvidan 3 o más píldoras.

– Frecuentemente los olvidos vienen producen sangrados inesperados siendo necesario, para corregirlos, el acabar el ciclo tomando 2 comprimidos diarios.

– En la ficha técnica de cada preparado se exponen las recomendaciones oportunas, y en caso de duda, se deberá consultar con el médico.

Todos los ACOs son muy eficaces (eficacia de un 99.7%). Debemos de saber que la mayoría de los fallos de Los ACOs se deben a los olvidos o cumplimiento incorrecto.

El Dienogest y la Drosperinona tienen una vida media de 48 h y el Nomegestrol de 46 h. por lo que, frente al Levonorgestrel que la tiene solo de 24 h., ante un olvido, son más eficaces que este.

Acorta el periodo libre de hormonas utilizando pautas de 24/ también podría aumentar la eficacia.

ACCIONES.

Los estrógenos son los encargados de mantener o regular el ciclo y de aportar beneficios no anticonceptivos, sobre todo la mejoría que, por su efecto antiandrogénico, producen en el acné y el hirsutismo; pero también son los causantes de diversos efectos secundarios, fundamentalmente los tromboembólicos. El estrógeno habitualmente presente, desde el principio, en la mayoría de los preparados, es el Etinilestradiol. En los últimos años, algunas píldoras llevan un estrógeno natural (el Estradiol) que presenta menor riesgo trombótico.

Los gestágenos son los verdaderamente anticonceptivos, evitan el embarazo inhibiendo la ovulación. Además, pueden favorecer o contrarrestar los efectos nocivos o beneficiosos de los estrógenos.

Por estas características se intenta encontrar el anticonceptivo hormonal con la menor dosis posible de estrógeno, o el menos nocivo, que mantenga el control del ciclo, siga aportando los beneficios no anticonceptivos y provoque los mínimos efectos adversos. A la vez se busca el gestágeno que, manteniendo una alta eficacia anticonceptiva, aumente los efectos beneficiosos de los estrógenos y contrarreste sus efectos secundarios perjudiciales.

Ya se ha encontrado la dosis mínima de estrógeno (entre 0,02 y 0,03 mgr. de Etinilestradiol) que puede regular el ciclo y reduce los efectos adversos, aunque con estas dosis, puede haber manchados intermenstruales durante los primeros ciclos y que no deberían de ser causa de abandonos, ya que suelen desaparecer en los siguientes. Últimamente, en algunos preparados, se ha cambiado el Etinilestradiol por otro estrógeno más natural, el Estradiol, y se han aumentado de 21 a 24 los comprimidos activos lo que ofrece un mejor control del ciclo, una disminución del riesgo trombótico y de la retención de líquidos, y menor síndrome premenstrual.

Disponemos de una variedad más amplia de gestágenos con diferentes cualidades lo que nos permite una mayor oferta según la que interese en cada usuaria.

En relación con el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) asociado a la toma de AHC, el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) concluye que: “El riesgo de TEV es bajo, afecta a las mujeres que presentan factores de riesgo (mayor edad, tabaquismo, sobrepeso, migrañas, antecedentes familiares de TEV o parto reciente) sobre todo durante el primer año de uso, o al reiniciarlo tras una interrupción de 4 meses, existiendo pequeñas diferencias entre las distintas combinaciones según el gestágeno que contienen. Los gestágenos que menos riesgo presentan son el Levonorgestrel, el Norgestimato y la Norestisterona (de 5 a 7 por 10.000 mujeres, durante 1 año de uso). Le siguen todos los demás: Gestodeno, Desogestrel, Drospirenona, Clormadinona, Dienogest, Nomegestrol (de 6 a 12 por 10.000 mujeres, durante un año de uso).

El gestágeno que tiene mayor efecto antiandrogenico es el Acetato de Ciproterona, que asociado al Etinilestradiol, componen el conocido Diane. Este ACO tiene el inconveniente de que es el que más riesgo de TEV presenta por lo que el PRAC recomienda que se utilice solo para el tratamiento del acné andrógeno dependiente moderado-severo y/o hirsutismo, que no hayan respondido a otros tratamientos, y que no sea utilizado solo como método anticonceptivo, ni en usuarias con los factores de riesgo antes referidos; debiendo suspenderse la administración 3 o 4 meses después de haber obtenido la mejoría necesaria en estos procesos.

La Drospirenona , el Dienogest y la Clormadinona son otros gestágenos con un buen efecto antiandogénico y por lo tanto están indicados, como método anticonceptivo, en usuarias con acné e hirsutismo leves, o moderados-severos que no puedan o deseen tomar el Diane. El resto de gestágenos también poseen acción antiandrogénica y todos, menos el Levonorgestrel, mejoran el acné y el hirsutismo.

Todos los gestágenos atrofian el endometrio pero el de mayor efecto es el Dienogest , por lo que es el más indicado en casos de endometriosis, hiperplasias endometriales o menstruaciones abundantes. También los preparados con Estradiol, con Nomegestrol y pauta 24/4 disminuyen el sangrado menstrual.

Aunque los ACOs no engordan, si pueden aumentar ligeramente el apetito, favorecer la retención de líquidos y producir algunos cambios corporales. Los que minimizan estos efectos son: la Drospirenona, el Dienogest, el Nomegestrol y el Levonorgestrel. Los que más: el Gestodeno y la Clormadinona.

En la adolescencia no debemos de utilizar los ACOs con menos de 0.03 mgr. de Etinilestradiol, ya que pueden impedir que se alcancen unos buenos niveles de masa ósea o la talla adecuada.

Por el contrario, en las mujeres mayores de 35-40 años si se deben de utilizar preparados con bajas dosis de Etinilestradiol (0.02 mgr.), con Estradiol o con gestágenos tales como: el Dienogest, Levonorgestrel o la Clormadinona.

El que disminuye menos la libido es el Levonorgestrel.

INTERACCIONES.                  

Algunos medicamentos anticonvulsivantes, utilizados en el tratamiento de la epilepsia, la Rifampicina (utilizada para el tratamiento de la tuberculosis) y otros antibióticos generales como las Penicilina y las Tetraciclinas con sus correspondientes derivados, pueden disminuir la acción de los ACOs y por lo tanto su eficacia, por lo que durante la toma simultanea de estos medicamentos, habrá que utilizar otro método anticonceptivo.

En el próximo artículo hablaremos sobre la Anticoncepción Hormonal Combinada Vaginal.