ANTICONCEPCION HORMONAL COMBINADA. VIA ORAL.

                    ANTICONCEPCION HORMONAL COMBINADA, VIA ORAL

      Existen dos tipos de anticoncepción hormonal (AH), según sea la composición de sus preparados. La anticoncepción hormonal combinada (AHC) que lleva las dos hormonas femeninas: estrógenos y gestágenos, y los métodos con solo gestágenos (MSG)). Entre ambas existen bastantes diferencias tanto en sus vías de administración como en sus indicaciones, eficacia, efectos secundarios y contraindicaciones.

FORMAS DE ADMINISTRACION.

La AHC puede administrarse por 4 vías diferentes: oral, vaginal, transdérmica, e intramuscular. Los anticonceptivos orales (ACOs), la comúnmente conocida como “píldora”, es la AH más conocida y utilizada. Consiste en la toma diaria de un comprimido, preferiblemente antes de acostarse o cuando la mujer lo considere más oportuno para que no se le olvide, pero siempre a la misma hora, empezando el primer día de la menstruación (solo el primer ciclo) durante 21 día, seguido de un descanso de 7 días, durante los cuales se tiene la menstruación; al 8º día se inicia otro ciclo, aunque no haya acabado la menstruación, y así se continúa cíclicamente. Para evitar los olvidos del día en que se debe de iniciar el ciclo siguiente, en estos últimos años, algunos envases traen 28 comprimidos (21 activos y 7 inactivos) por lo que no hay que descansar, iniciando otro envase al acabar el anterior. Como los últimos 7 comprimidos (de otro color) no llevan hormonas, son placebos, la menstruación sigue apareciendo durante esos últimos días. Más recientemente han aparecido preparados con 28 comprimidos (24 activos y 4 inactivos) por lo que se está solo esos últimos cuatro días sin tomar hormonas.

OLVIDOS.

Las Consecuencias de los olvidos o interrupciones dependen del: tipo de ACO que se esté tomando, día del ciclo en el que se produzca el olvido, tiempo transcurrido y nº de comprimidos que no se hayan tomado. De todas las combinaciones posibles se derivan múltiples situaciones que requieren recomendaciones específicas. Como consejos generales podemos decir que:

– El retraso de menos de 12 horas en la toma de una píldora no ocasiona ningún problema.

– Si el retraso es de más de 12 horas y se produce en la mitad del ciclo se pueden tomar 2 píldoras el mismo día y después continuar la toma habitual, acompañándose de un método anticonceptivo adicional durante los 7 días siguientes.

– Si se ha olvidado uno o más comprimidos al final del ciclo, lo mejor es acabarlo en ese momento, e iniciar otro ciclo sin hacer el descanso. Esto mismo se debe de realizar si en cualquier día del ciclo se olvidan 3 o más píldoras.

– Frecuentemente los olvidos vienen producen sangrados inesperados siendo necesario, para corregirlos, el acabar el ciclo tomando 2 comprimidos diarios.

– En la ficha técnica de cada preparado se exponen las recomendaciones oportunas, y en caso de duda, se deberá consultar con el médico.

Todos los ACOs son muy eficaces (eficacia de un 99.7%). Debemos de saber que la mayoría de los fallos de Los ACOs se deben a los olvidos o cumplimiento incorrecto.

El Dienogest y la Drosperinona tienen una vida media de 48 h y el Nomegestrol de 46 h. por lo que, frente al Levonorgestrel que la tiene solo de 24 h., ante un olvido, son más eficaces que este.

Acorta el periodo libre de hormonas utilizando pautas de 24/ también podría aumentar la eficacia.

ACCIONES.

Los estrógenos son los encargados de mantener o regular el ciclo y de aportar beneficios no anticonceptivos, sobre todo la mejoría que, por su efecto antiandrogénico, producen en el acné y el hirsutismo; pero también son los causantes de diversos efectos secundarios, fundamentalmente los tromboembólicos. El estrógeno habitualmente presente, desde el principio, en la mayoría de los preparados, es el Etinilestradiol. En los últimos años, algunas píldoras llevan un estrógeno natural (el Estradiol) que presenta menor riesgo trombótico.

Los gestágenos son los verdaderamente anticonceptivos, evitan el embarazo inhibiendo la ovulación. Además, pueden favorecer o contrarrestar los efectos nocivos o beneficiosos de los estrógenos.

Por estas características se intenta encontrar el anticonceptivo hormonal con la menor dosis posible de estrógeno, o el menos nocivo, que mantenga el control del ciclo, siga aportando los beneficios no anticonceptivos y provoque los mínimos efectos adversos. A la vez se busca el gestágeno que, manteniendo una alta eficacia anticonceptiva, aumente los efectos beneficiosos de los estrógenos y contrarreste sus efectos secundarios perjudiciales.

Ya se ha encontrado la dosis mínima de estrógeno (entre 0,02 y 0,03 mgr. de Etinilestradiol) que puede regular el ciclo y reduce los efectos adversos, aunque con estas dosis, puede haber manchados intermenstruales durante los primeros ciclos y que no deberían de ser causa de abandonos, ya que suelen desaparecer en los siguientes. Últimamente, en algunos preparados, se ha cambiado el Etinilestradiol por otro estrógeno más natural, el Estradiol, y se han aumentado de 21 a 24 los comprimidos activos lo que ofrece un mejor control del ciclo, una disminución del riesgo trombótico y de la retención de líquidos, y menor síndrome premenstrual.

Disponemos de una variedad más amplia de gestágenos con diferentes cualidades lo que nos permite una mayor oferta según la que interese en cada usuaria.

En relación con el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) asociado a la toma de AHC, el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) concluye que: “El riesgo de TEV es bajo, afecta a las mujeres que presentan factores de riesgo (mayor edad, tabaquismo, sobrepeso, migrañas, antecedentes familiares de TEV o parto reciente) sobre todo durante el primer año de uso, o al reiniciarlo tras una interrupción de 4 meses, existiendo pequeñas diferencias entre las distintas combinaciones según el gestágeno que contienen. Los gestágenos que menos riesgo presentan son el Levonorgestrel, el Norgestimato y la Norestisterona (de 5 a 7 por 10.000 mujeres, durante 1 año de uso). Le siguen todos los demás: Gestodeno, Desogestrel, Drospirenona, Clormadinona, Dienogest, Nomegestrol (de 6 a 12 por 10.000 mujeres, durante un año de uso).

El gestágeno que tiene mayor efecto antiandrogenico es el Acetato de Ciproterona, que asociado al Etinilestradiol, componen el conocido Diane. Este ACO tiene el inconveniente de que es el que más riesgo de TEV presenta por lo que el PRAC recomienda que se utilice solo para el tratamiento del acné andrógeno dependiente moderado-severo y/o hirsutismo, que no hayan respondido a otros tratamientos, y que no sea utilizado solo como método anticonceptivo, ni en usuarias con los factores de riesgo antes referidos; debiendo suspenderse la administración 3 o 4 meses después de haber obtenido la mejoría necesaria en estos procesos.

La Drospirenona , el Dienogest y la Clormadinona son otros gestágenos con un buen efecto antiandogénico y por lo tanto están indicados, como método anticonceptivo, en usuarias con acné e hirsutismo leves, o moderados-severos que no puedan o deseen tomar el Diane. El resto de gestágenos también poseen acción antiandrogénica y todos, menos el Levonorgestrel, mejoran el acné y el hirsutismo.

Todos los gestágenos atrofian el endometrio pero el de mayor efecto es el Dienogest , por lo que es el más indicado en casos de endometriosis, hiperplasias endometriales o menstruaciones abundantes. También los preparados con Estradiol, con Nomegestrol y pauta 24/4 disminuyen el sangrado menstrual.

Aunque los ACOs no engordan, si pueden aumentar ligeramente el apetito, favorecer la retención de líquidos y producir algunos cambios corporales. Los que minimizan estos efectos son: la Drospirenona, el Dienogest, el Nomegestrol y el Levonorgestrel. Los que más: el Gestodeno y la Clormadinona.

En la adolescencia no debemos de utilizar los ACOs con menos de 0.03 mgr. de Etinilestradiol, ya que pueden impedir que se alcancen unos buenos niveles de masa ósea o la talla adecuada.

Por el contrario, en las mujeres mayores de 35-40 años si se deben de utilizar preparados con bajas dosis de Etinilestradiol (0.02 mgr.), con Estradiol o con gestágenos tales como: el Dienogest, Levonorgestrel o la Clormadinona.

El que disminuye menos la libido es el Levonorgestrel.

INTERACCIONES.                  

Algunos medicamentos anticonvulsivantes, utilizados en el tratamiento de la epilepsia, la Rifampicina (utilizada para el tratamiento de la tuberculosis) y otros antibióticos generales como las Penicilina y las Tetraciclinas con sus correspondientes derivados, pueden disminuir la acción de los ACOs y por lo tanto su eficacia, por lo que durante la toma simultanea de estos medicamentos, habrá que utilizar otro método anticonceptivo.

En el próximo artículo hablaremos sobre la Anticoncepción Hormonal Combinada Vaginal.